1．毒蟲咬傷和蛇傷的鑒別方法在夜間或在茂密的草叢中往往會被一些蜈蚣、毒蜂、蝎子、山螞蟥、毒蜘蜂、毛棘蟲等一些毒蟲咬傷或刺傷，引起劇烈的局部反應(yīng)，雖然大多數(shù)傷者全身中毒的反應(yīng)較輕，但有的因精神過度緊張，又加上傷者未能看到毒蟲，故誤認(rèn)為是蛇傷。以下為常用鑒別毒蟲咬傷和蛇傷的方法。

    一般毒蟲咬傷或刺傷的傷痕較小，全身癥狀輕或無。如蜈蚣咬傷雖然局部傷口周圍紅腫，可有組織壞死現(xiàn)象，劇烈疼痛，但蜈蚣的傷痕小而淺，多呈楔狀，傷痕間距甚近，常因局部腫脹而不易看出，無下頦牙痕，傷口不麻木，大多數(shù)無全身癥狀。被毒蜂傷刺無牙痕，有時有一個微小的蜇傷點(diǎn)，傷口局部痛、腫，無麻木感，多個點(diǎn)狀傷口嚴(yán)重者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏等全身癥狀，甚至發(fā)生休克及腎功能衰竭；被蝎刺傷局部痛、麻，中毒后肌肉緊張、疼痛，常有流淚及流涎反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐等癥狀。被山螞蟥咬傷，傷口難以止血、癢，但不腫痛，無麻木感，全身無中毒反應(yīng)。被毒蜘蛛蜇傷的傷口有劇痛、麻木感，可有組織壞死，中毒時有肌肉痙攣癥狀，但全身癥狀輕、無典型蛇咬傷痕；被毛棘蟲蜇傷者出現(xiàn)片狀皮膚損傷，癢而不痛，出現(xiàn)炎癥，但也不見典型蛇咬的牙痕，被無毒蛇咬傷者，局部傷口只有輕微疼痛或有少許出血，但傷口疼痛約10分鐘以后，會慢慢地減輕或消失，肢體無麻木感，出血不多且很快會止血結(jié)痂，傷口周圍沒有腫脹或腫脹很輕，無水皰、血皰及組織壞死現(xiàn)象，局部淋巴腫大。同時，無毒蛇無毒牙，咬傷的齒痕淺小，個數(shù)較多，有4行或2行鋸齒狀牙痕，呈弧形排列，另外，咬傷的傷口深淺、顏色與毒蟲和毒蛇不同，根據(jù)毒蟲和無毒蛇咬傷的一般特點(diǎn)就能與毒蛇咬傷加以區(qū)別。
 

    2．毒蛇咬傷的鑒別及中毒反應(yīng) 人畜被蛇咬傷的診斷須明確屬于哪種蛇咬傷后才能對癥下藥。因此，人畜被蛇咬傷后首先要判別那蛇是不是毒蛇，可以從蛇的形態(tài)特征分辨出是什么蛇、有沒有毒。但在不認(rèn)識蛇或沒有見到蛇咬傷的情況下，確診就比較困難，必須根據(jù)被蛇咬傷處蛇的牙痕、傷口局部變化和全身癥狀來加以鑒別。若被毒蛇咬傷，其傷口局部留有一對毒牙痕警頂端有牙痕特別粗和深    圖57毒蛇咬傷的齒痕的兩排牙痕(圖57)。它與無毒蛇咬傷后留下的細(xì)而成排的鋸齒狀牙痕有明顯的不同，這是由于毒蛇的種類和毒蛇咬人時的狀態(tài)不同等多種因素造成的。

    例如，管牙類的毒蛇兩個毒牙活動可以自由任意控制，咬人畜時可將兩個毒牙同時豎立或只豎立其中的一個，所以有時出現(xiàn)一個牙痕。前毒牙的毒蛇在管牙或前溝牙的后面長有副牙，例如眼鏡蛇的毒牙一般為5對，個別眼鏡蛇毒牙有6對，各對副毒牙的形狀、大小也隨其成熟度而不同。當(dāng)?shù)谝桓毖郎形蠢喂谈街谏项M骨的牙窩上時，牙隔把第一副牙流人孔遮蓋著。因此，毒液只能流人孔，此時被咬著的傷口牙痕僅留1個或2個。當(dāng)?shù)谝桓毖览喂谈街谏项M骨牙窩時，第一副毒牙也變成毒牙，牙隔就位于兩毒牙之間，此時，毒液就可同時進(jìn)人兩毒牙的流入孔，兩個毒牙均能咬傷人畜和動物，并注入毒液，這時被咬者的傷口牙痕

可能出現(xiàn)3個或4個，被咬者中毒程度比僅有2個或1個牙痕者更嚴(yán)重。被毒蛇咬后，傷口局部的紅、腫、熱、痛癥狀也比較嚴(yán)重。當(dāng)然，有被某些神經(jīng)毒毒蛇咬的傷口紅、腫、熱、痛等癥狀也不明顯。因此，蛇咬傷口局部癥狀的嚴(yán)重與否，不是判斷有毒與無毒的重要依據(jù)。而無毒蛇咬傷的傷口局部留有4行均勻而細(xì)小的牙痕(圖58)，傷口出血不多，且很快就會止血結(jié)痂，周圍沒有腫脹或僅有輕微紅腫，可以確定不是毒蛇的牙痕而是無毒蛇的牙痕。

    人畜被毒蛇咬傷確診是被何種毒蛇咬傷還需根據(jù)毒蛇咬傷牙痕距離、傷口形態(tài)及被咬傷者出現(xiàn)的中毒癥狀和根據(jù)抗蛇類毒血清針對性很強(qiáng)的蛇藥作出綜合的判斷。因為不同種類蛇咬傷牙痕有不同特點(diǎn)，牙痕間距離隨毒蛇種類和大小而不同。例如銀環(huán)蛇毒牙距離O．5～1．5厘米，傷口呈撕裂傷；金環(huán)蛇毒牙距離0．8～1．6厘米，傷口周圍皮疹外觀似荔枝狀；眼

鏡蛇毒牙距離1．0～2．0厘米，傷口很快閉合變?yōu)楹谏?a href="http://www.389449.com/YanJingWang/" target="_blank">眼鏡王蛇毒牙距離1．9～3．O厘米，傷口較圖58毒蛇與無毒蛇的牙痕

A．毒蛇大多留有2個大而深的毒牙齒痕

 R無毒蛇為4行細(xì)小而均勻的齒痕大而深，傷口周圍腫脹明顯；尖吻蝮毒牙距離1．5～3．5厘米，牙距大，傷口出血多；蝮蛇毒牙距離O．5～1．5厘米，傷口距離小，傷口深而清晰；蝰蛇毒牙距離1．0～1．6厘米，傷口深黑色或流血；竹葉青毒牙距離0．5～1．2厘米，傷口有血跡；烙鐵頭毒牙距離O．8～1．6厘米，傷口紫紅色見有滲血；海蛇咬傷后常見有2個毒牙痕，距離0．7～0．8厘米，大者可達(dá)1厘米。但是海蛇的上凳骨細(xì)長，腹面著生毒牙和普通牙，普通牙較多且小于毒牙，所以海蛇的完全牙痕和無毒蛇完全咬痕很相似。由于被蛇咬傷的傷口有時因局部腫脹明顯或者被咬者就醫(yī)前做過局部處理或傷口發(fā)生感染等情況，傷口可能模糊不清，在檢查蛇咬傷口牙痕時，應(yīng)將傷口沖洗干凈后再進(jìn)行仔細(xì)檢查。此外，蛇大放毒量多，中毒程度也較重，在辨別牙痕初步判斷為何種毒蛇咬傷時也要考慮這些情況。

    因蛇類不同，被咬傷后有不同的癥狀表現(xiàn)。無毒蛇咬傷后傷口一般不很痛，疼痛范圍不擴(kuò)展，且痛感一般在10分鐘后逐漸減輕，最后消失。局部可發(fā)生有些紅腫，傷口只有少量I葉J血，但很快止血結(jié)痂，且無頭暈、胸悶、血壓下降、昏倒、傷口腫脹范圍擴(kuò)大等全身多種中毒癥狀。但也有無毒蛇如赤鏈蛇咬傷后局部有灼熱痛感、腫脹的；也有由于精神高緊張而發(fā)生頭暈甚至昏倒的，但休息片刻就會復(fù)原，其局部蛇傷癥狀很快就可緩解消失。這與毒蛇咬傷出現(xiàn)一系列的中毒癥狀有著顯然不同。

    毒蛇在蛇頭兩側(cè)眼后、口角上方都有一對毒腺，里面充滿毒液，其形狀、大小隨蛇的種類和蛇體的大小各不相同。同種毒蛇，蛇體愈大，毒腺的體積也愈大，所貯的毒液也愈多，分泌的毒液量也就相應(yīng)較多。毒蛇中管牙類與前溝牙類毒蛇的毒腺比較發(fā)達(dá)。排毒導(dǎo)管是連接毒牙和毒腺的一根腺管，當(dāng)毒蛇咬人與動物時，毒腺受擠壓迫使其中毒液迅速地沿排毒導(dǎo)管，流經(jīng)毒牙的牙管或牙溝排出，注入被咬人與動物體內(nèi)，蛇毒可隨血流或經(jīng)淋巴液散布人與動物全身而導(dǎo)致一系列的中毒癥狀。

    在毒蛇咬人與動物體后分泌的毒素中含有多種成分，故毒蛇咬傷中毒的毒理作用是很復(fù)雜的。目前已將蛇毒毒性成分分離提純的有神經(jīng)毒素、心臟毒素、凝血毒素、出血毒素、磷脂酶A及其他酶等。在毒蛇分泌的毒素中，血液循環(huán)毒素和神經(jīng)毒素及混合毒素最為多見。我國中醫(yī)對于上述3種蛇毒，通俗稱謂為“火毒”、“風(fēng)毒”、“風(fēng)火毒”。

    血循(即火毒)的毒蛇如尖吻蝮、竹葉青蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇等的蛇毒會快速進(jìn)入人體的血液循環(huán)，其毒性除對骨骼肌造成損害外，主要造成心肌損害，作用于心臟時會使心肌缺血而導(dǎo)致心力衰竭，重者會引起死亡。作用于血管時導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增大，血液從血管內(nèi)滲到周圍組織中，使咬傷者血壓下降，并出現(xiàn)腎功能衰竭、循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。局部癥狀明顯，傷口劇烈疼痛、紅腫、滲血等，傷肢腫脹麻木、活動障礙等。血循毒(火毒)毒素中毒由于潛伏期短，局部癥狀嚴(yán)重，造成的機(jī)體損害往往持續(xù)時間較長，而且常留有后遺癥。但易被早期發(fā)現(xiàn)，若能搶救及時有效，則能挽回患者的生命。

    神經(jīng)毒(即風(fēng)毒)的毒蛇如金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇、海蛇等的毒液進(jìn)人人與動物體內(nèi)后其毒性主要迅速作用于支配肌肉運(yùn)動的神經(jīng)與肌肉接頭上，使肌肉麻痹、呼吸肌癱瘓無力。傷口局部癥狀輕微，并無明顯的紅腫熱痛，潛伏期長，故被它咬傷者不易引起注意，但神經(jīng)毒素吸收迅速，發(fā)作后出現(xiàn)全身癥狀，來得快，大約0．5～1小時便出現(xiàn)頭部小肌麻痹，隨后漸累及全身，表現(xiàn)為周身不適、肢體無力、視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞，說話和吞咽困難，最后因呼吸神經(jīng)麻痹而引起死亡。若中毒者能耐過1～2天危險期，癥狀緩解，則大多可痊愈。

    混合毒(即風(fēng)火毒)的毒蛇如眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等，其毒液對被咬者神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)同時發(fā)生損害，出現(xiàn)風(fēng)毒和火毒兩種癥狀，其病情發(fā)展快速而且兇險，作用于血管會破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致出血；作用于心臟會損害心肌細(xì)胞導(dǎo)致心肌缺血而引起死亡；作用于神經(jīng)系統(tǒng)會抑制呼吸神經(jīng)，引起呼吸肌麻痹而導(dǎo)致死亡。如被蝮蛇蛇咬后，有的病人既出現(xiàn)外周性的呼吸麻痹，又可同時出身血色素尿。

    蛇毒引起的中毒癥狀，其輕重程度與多種因素有關(guān)：①與毒蛇蛇毒的種類有關(guān)，一般說，毒蛇毒力越強(qiáng)，引起的中毒癥狀越明顯；②與蛇體的大小有關(guān)，一般說蛇體越健壯，代謝旺盛和長久未進(jìn)食，則毒腺分泌的毒液量越多，中毒癥狀越嚴(yán)重；③與咬傷的部位有關(guān)，傷口越靠近中樞和血循環(huán)豐富的部位如咬傷血管或重要穴位，則危害越大，中毒癥狀越嚴(yán)重；④與傷口深度有關(guān)，傷口越深，中毒癥狀越嚴(yán)重；⑤與傷者的身體大小有關(guān)，傷者身體越瘦小，中毒的癥狀就越嚴(yán)重；⑥與個體對蛇毒的敏感性高低有關(guān)，個體對蛇毒的敏感性越高，則中毒的癥狀也越嚴(yán)重。相反，蛇類不是劇毒蛇且蛇體細(xì)小，被咬傷者體大而壯，且咬傷的部位在肢體末端等，則會減輕機(jī)體的中毒癥狀。但蛇傷中毒癥狀的嚴(yán)重程度是相對而言的。認(rèn)識與蛇傷中毒病狀嚴(yán)重程度相關(guān)的因素，可在評價機(jī)體中毒癥狀時參考。另外，若被毒蛇咬傷后驚慌失措奔跑，或患有心、肺、肝、腎疾病者，或素為過敏體質(zhì)，或年幼、年老及孕婦，則危害大。有毒爬行類動物的毒液成分及引起的中毒反應(yīng)見表7。

    3·蛇毒對機(jī)體的作用 毒蛇的毒液中毒素成分對它本身無感受性，但可使人畜或其他有感受性的動物中毒。蛇毒所含幾種主要毒素主要由神經(jīng)性毒及出血性毒素組成，每種毒蛇的毒素含量不同，對人畜或動物生理上作用也不相同，如溝牙類的毒蛇主要含神經(jīng)性毒素，主要作用于人畜或動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其作用于延腦的呼吸中樞，可使咬傷中毒者呼吸減弱甚至停止，對脊神經(jīng)及脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有麻痹作用。管牙類的毒蛇主要含有出血性毒素、凝血性毒素和細(xì)胞性毒素。出血性毒素主要破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，因而造成血細(xì)胞和血漿向外滲出；凝血性毒素能使血管內(nèi)的血液產(chǎn)生凝集現(xiàn)象引起血栓，阻礙血液循環(huán)；抗凝血性毒素

主要破壞纖維蛋白原，阻礙血液的凝結(jié)。破壞各種消化酶的毒素，可產(chǎn)生蛋白分解酶、抗膽堿酯酶等，破壞人體內(nèi)各種消化酶。產(chǎn)生抗殺菌物質(zhì)的毒素能使病者容易感染病菌，兇而可并發(fā)其他疾病。蛇毒對機(jī)體產(chǎn)生的毒害作用廣泛，有局部損害作用和全身損害作用。    (1)局部作用被有些毒蛇咬傷后局部發(fā)生疼痛、腫脹皮膚淤斑、傷口及周圍出現(xiàn)水皰、血皰以及皮膚黏膜出血組織壞死等病理變化。如被竹葉青、尖吻蝮、烙鐵頭等毒蛇咬傷后，局部發(fā)

生劇烈疼痛，一定時間后疼痛減輕或出現(xiàn)麻木感。這是由于此類蛇的蛇毒成分直接刺激感覺神經(jīng)末梢所致。但被金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇咬傷后，一般無疼痛感或輕微感到疼痛，這是由于此類蛇毒具有抑制痛覺感受器的特性。海蛇咬傷1～2小時后，傷口肌肉發(fā)生中度到重度疼痛，這是因為此類蛇毒不是直接致痛物質(zhì)，需要經(jīng)過一定時間釋放某種物質(zhì)而致痛?？赡苡捎诩?xì)胞內(nèi)的水、腺苷酸(如三磷酸腺苷等)、酶類等逸出細(xì)胞外、刺激感覺神經(jīng)末梢所致。血循環(huán)毒的毒蛇毒液會快速進(jìn)入人體血液循環(huán)，被血循毒類毒蛇咬傷數(shù)分鐘后即出現(xiàn)腫脹，是由于蛇毒中的蛋白酶類、磷脂酶A等成分破壞血管內(nèi)皮及組織細(xì)胞，同時釋放組胺、5一羥色

胺、徐緩激肽等物質(zhì)的共同作用，透明質(zhì)酸酶也能促使腫脹蔓延。導(dǎo)致腫脹是由于血液或血漿溢出血管外，淋巴液停滯于組織間隙而引起局部循環(huán)障礙而形成的。常見于尖吻蝮、眼鏡蛇、蝰蛇、竹葉青等蛇傷，出現(xiàn)水皰、血皰及組織壞死發(fā)生的原理同腫脹，也是因為蛋白質(zhì)水解酶、磷脂酶A等成分的毒害作用。海蛇毒能直接作用于橫紋肌，可見細(xì)胞浸潤，肌纖維變性、壞死、溶解等病理變化。血循毒的蛇毒能快速進(jìn)入血液循環(huán)，作用于血管傷口導(dǎo)致出血，尤以尖吻蝮咬傷的出血不易制止。這是由于此類蛇毒中的出血毒素、蛋白酶類破壞血管所致，而神經(jīng)毒的毒蛇毒則很少大量出血。血循環(huán)毒作用于心臟時，使心肌缺血而導(dǎo)致

心力衰竭，重者會引起死亡。

    (2)全身作用神經(jīng)毒類蛇傷多見局部有微癢、刺痛、觸J『_{i 痛敏感等感覺，局部或向心性擴(kuò)散，進(jìn)而出現(xiàn)全身肌肉疼痛、骨 與關(guān)節(jié)酸痛、全身有麻木感。發(fā)生此類癥狀的主要原因是蛇薄直 接作用于感覺神經(jīng)末梢，與介質(zhì)的釋放有關(guān)，肌肉麻痹是r}I下}}11I

 經(jīng)毒素具有箭毒樣作用，其次是蛇毒直接作用于肌肉及釋放徐綴激肽等物質(zhì)，導(dǎo)致橫紋肌松弛或麻痹，逐漸引起運(yùn)動障礙甚至癱瘓，最后膈肌運(yùn)動障礙導(dǎo)致停止呼吸而死亡。神經(jīng)毒類產(chǎn)生呼吸麻痹主要是由于此類蛇毒通過箭毒樣作用阻斷神經(jīng)肌肉接頭的沖動傳導(dǎo)，使呼吸肌麻痹。呼吸運(yùn)動障礙，是這種外周性呼吸麻痹致死的主要原因。此類蛇毒通過直接作用于腦神經(jīng)或影響介質(zhì)釋放等途徑，可出現(xiàn)不同程度的腦神經(jīng)癥狀，尤以吞咽神經(jīng)中毒癥狀為重要特征性的表現(xiàn)。

    血循環(huán)類蛇毒對心血管系統(tǒng)的作用，如心臟毒素及其他有毒成分會使心肌缺氧，這是發(fā)生心力衰竭的主要原因。多種蛇毒的早期血壓下降及休克主要是外周毛細(xì)毛細(xì)血管的擴(kuò)張所引起，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克。血循環(huán)毒作用于血管時還會引起出血癥狀，尤以尖吻蝮咬傷出血往往不易制止而導(dǎo)致死亡。這是此類蛇毒中的出血毒素蛋白酶類破壞血管所致。而且蛇毒中具有凝血酶樣或凝血活素樣作用的氨基酸酯酶產(chǎn)生的血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，特別是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，形成微血塊沉積在血管壁上，使血漿中纖維蛋白原大量減少以至耗竭，因而形成纖維蛋白綜合征而使血液失凝。血循類蛇傷常見有溶血癥狀，這是蛇毒

中的溶血素直接或間接溶解紅細(xì)胞的原因。此外，蛇毒還能損害肝細(xì)胞，引起肝腫大、肝區(qū)壓痛；損害腎小管，出現(xiàn)血尿、尿中蛋白與管型等病理變化。由于蛇毒是成分復(fù)雜的化合物，不同種的毒蛇分泌不同組成及不同性質(zhì)的蛇毒，應(yīng)對蛇傷采取綜合性搶救措施。

    (3)蛇傷中毒程度的分型 臨床醫(yī)生在針對患者被毒蛇咬傷的中毒程度制訂治療方案時，應(yīng)能動地辨證施治。蛇傷病情分型，由于各類蛇傷的癥狀還有交叉現(xiàn)象，目前還存在爭論。在臨床中，一般把各種毒蛇咬傷的中毒程度劃分為輕型、中型、重型和危型4級，1973年全國蛇傷會議規(guī)定蛇傷病分級標(biāo)準(zhǔn)，介紹如下：

    ①輕型：局部癥狀無組織損壞，一般出現(xiàn)頭暈、眼花、心悸、痛覺、低熱、神經(jīng)、緊張、焦慮、恐懼不安等癥狀；活動自如，但體軟無力，上腹不適；惡心腹痛；呼吸自如，血壓正?；蚱撸}搏正?；蚱撸奶；蚱?；血檢正常，白細(xì)胞偏高。

    ②中型：局部水皰、血皰、淤斑，表淺組織壞死，一般出現(xiàn)眩暈、發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍、嗜睡但神志清醒、眼瞼下垂、復(fù)視、肢體麻痹行動困難、嘔吐、腸鳴亢進(jìn)、胸悶氣促、血壓偏高或偏低、心率快、溶血、出血等癥狀。

    ③重型：局部深層組織破壞導(dǎo)致功能障礙，畸形、截肢，一般出現(xiàn)高燒，煩躁不安，神志不清、昏迷，舌咽麻痹，吞咽閑難等癥狀，病理反射為胃腸脹氣、吐血、柏油樣大便。呼吸閑難，表淺不規(guī)則紫紺，血壓過高(大于160毫米汞柱’)或過低(小于90毫米汞柱。)，波動不定，心率過速(大于140毫米汞柱”)或過緩(／1、于60毫米汞柱‘)，心律不齊，傳導(dǎo)阻滯，血檢黃疸溶纖維蛋白癥。

④危型：一般癥狀高熱、昏迷、癱瘓。深淺反射均消失。大小便失禁，肺水腫，呼吸停止。休克(大于70毫米汞柱。)，心搏驟停，心衰，廣泛大量出血。