(1) 血小板低于10010VL或呈進行性下降(肝病DIC低于5010VL);

(2) 纖維蛋白原低于4. 41/imol/L(150mg/cll)或進行性下降，或高于11. 76fmiol/L(400mg/dl)(肝病 DIC 低于 2_ 94pmol/L);

(3) 三P試驗陽性或FDP高于20mg/ml(肝病DIC高于60ml/dl);

(4) 凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態性變化，或KPTT縮短或延長l0S以上；

(5) 優球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原降低；

(6) 疑難、特殊病例應有下列一項以上實驗異常：

① 因子M:C降低，vWF:Ag升高，VI:C/vWF:Ag比值降低；

② AT-I含量及活性降低；

③ 血漿卜TG或TXB2升高；

④ 血漿纖維蛋白肽A(FPA)升高或纖維蛋白原轉換率增速；

⑤ 血栓試驗陽性。

三、治 療

蛇傷DIC與其他DIC相比要復雜得多，各種毒蛇咬傷引起的DIC發病機制不盡相 同，治療方法也有差異。在治療時必須充分了解本癥的發病原因、機制、機體反應性及病程 的不同階段，進行綜合分析，決定當時的病程階段，觀察病情發展及化驗結果的動態變化， 才能對本癥作出恰當的治療安排。

(―)抗蛇毒治療

1.抗蛇毒血清抗蛇毒血清靜脈注射或滴注，可有效地中和血中游離的蛇毒，是治 療毒蛇咬傷的特效藥物，必須盡早使用?？芍兄股邆鸇IC的進一步發展。

2. 依地酸二鈉能與蛇毒中的類凝血酶、纖溶酶樣酶、第X因子激活劑等酶分子中 的金屬離子發生螯合而使其失去活性，出血作用消失。早期局部使用對血液毒類毒蛇(五 步蛇、蝰蛇等)咬傷可破壞局部蛇毒的作用。

3. 中草藥蛇藥一些中草藥制成的蛇藥如青龍蛇藥片、廣西蛇藥、季德勝蛇藥、南通 蛇藥等口服，可緩解蛇毒中毒的癥狀。

(二）改善微循環

改善微循環是治療蛇傷DIC的重要措施之一，通過保證足夠的微循環灌流量、降低 血液粘稠度、增強微循環血管的自律運動、清除微循環阻塞物來實現。

1_低分子右旋糖酐它能維持血液膠體滲透壓，增加血容量，起抗休克作用;還能覆 蓋血管內膜、血小板和紅細胞表面,使其不易粘附和破壞，降低了血液粘稠性，使微循環的 血流通暢。雖然低分子右旋糖酐有封閉巨核吞噬系統或降低清除凝血物質的能力，但總的 來說，還是利多弊少。一般小兒靜滴劑量為l0ml/kg . d?20ml/kg . d;成人每日500ml? 1 000ml，休克時可適當增加。

2. 654-2(山莨菪堿）此藥除能解除血管痙攣及擴張血管外，實驗證明654-2還可使 凝血酶引起的急性DIC動物“三P”陽性時間延緩，體外延長凝血酶時間，血小板聚集減 輕，纖維蛋白原消耗較少而慢，使升高的血漿丙二醛及血栓素B2降低，抑制TXA2的合 成；654-2能增強微循環的自律運動，使已衰竭的微循環恢復其“海濤式灌注”。由于其副

作用少，近年來臨床上廣泛用于治療急性DIC，取得一定效果。作者于1988年在無抗蛇毒 血清的情況下用654-2治療圓斑蝰蛇咬傷引起的急性DIC，治愈率為95. 8%，其中有5例 并發急性腎衰，經654-2治療后全部逆轉。國內目前還用654-2治療五步蛇、蝮蛇、竹葉 青、烙鐵頭、眼鏡蛇、眼鏡王蛇等咬傷中毒，也有一定療效。654-2的用量比較靈活，因人因 病不同而不同，一般需多少用多少，早期與地塞米松配伍合用效果更好。

3.中草藥活血化瘀的中草藥如川芎、丹參、紅花等治療蛇傷DIC也有一定效果。

(三）抗凝治療

蛇傷DIC的抗凝治療必須持慎重態度，對蝮亞科毒蛇如五步蛇、蝮蛇、竹葉青等咬傷 引起的DIC是禁用抗凝治療的，因為其蛇毒中毒本身就是抗凝效應所致。對于蝰蛇咬傷 引起的DIC,必須證明確實血液處于高凝狀態時在嚴密觀察下才使用抗凝治療。這里所指 的抗凝治療主要是針對神經毒類毒蛇咬傷引起呼吸衰竭等嚴重合并癥而繼發DIC早期 的抗凝治療。同其他疾病引起的DIC—樣，在DIC早期，血液呈高凝狀態，此時給予抗凝 治療是有利的。

肝素作為抗凝劑應用于臨床已有50多年的歷史，目前廣泛用于各種疾病引起的DIC 治療。Colman等(1972)認為肝素可降低DIC的發生率和病死率;沈迪等認為DIC抗凝治 療優于非抗凝治療，有效率分別為62. 5%和30%。但是Carrigan和Mam等均認為，肝素 并不能終止DIC的病理過程和降低死亡率；王鴻利等統計肝素組有效率48. 7%(對照 37%)，無統計學意義。近年來研究明確肝素抗凝效果依賴于血中抗凝血酶原I (AT-I ) 的存在，肝素能與AT- I分子上的賴氨酸殘基結合，從而導致AT- I活性中心暴露，使 AT-I更易與凝血酶結合成不具有凝血活性的復合物，起增強抗凝作用，所以在治療DIC 時要動態監測AT-1水平。AT-1水平下降(<30%)時要給予補充，否則肝素治療無效。 AT- m濃縮劑已開始用于臨床(Winter JH，1984)，用藥后15min血漿AT-1即升高(久佳 靜代，1984)，AT-a劑量為35IU/kg?50IU/kg，在血漿中半衰期為50h?60h，急性血栓 形成者小于20h(Miller，1986)。我國目前尚未生產AT- I濃縮劑用于臨床，輸新鮮血漿可 以補充AT-I。但單純輸血漿治療DIC等于補充凝血因子，又促發新的血栓形成，故必須 在肝素抗凝治療的前提下進行。肝素應用劑量分4級:小劑量50mg/d?120mg/d，中劑量 120mg/d?300mg/d，大劑量>300mg/d，超劑量>500mg/d。對肝素的應用劑量各家意見 不一,上海瑞金醫院報道小劑量組治愈率32%比大劑量組24. 6%效果佳。有報道在高凝 期先用小劑量為宜，在已有大量凝血酶生成時用大劑量為妥。肝素應用途徑:多次皮下注 射可預防血栓形成，肌注可引起注射部位劇痛，且可導致局部血腫，故較少使用。近年來肺 內給法(吸入或滴入)普遍受到重視，因為參與抗血栓形成的肝素主要是為血管內皮細胞、 肺泡內巨噬細胞及淋巴管內皮細胞所攝取。肺成為肝素的巨大儲存庫，增強了肝素的抗凝 作用，并減少了出血的副作用。肝素口服無效，急性DIC多采取靜脈給藥途徑。第一劑量 通常為0. 5mg/kg?1. 5mg/kg，先取半量行靜注，希望迅速達到抗凝作用，另半量稀釋于 5%?10%葡萄糖液靜滴，以后采用全劑量每4h?6h靜滴，情況好轉后逐漸減量。監測肝 素抗凝效應最簡單的方法是凝血時間(試管法）,凝血時間控制在20min?25min為宜。肝 素過量時可用魚精蛋白對抗，lmg魚精蛋白可中和lmg肝素。高分子量肝素的出血發生 率遠較低分子量肝素為高。使用潘生丁等抗血小板聚集的藥物可以增加抗凝治療的效果。

(四） 促纖維蛋白溶解藥物

這類藥物有尿激酶、鏈激酶等，有溶解血栓的作用，改善組織血液供應。關于其治療效 果意見尚不一致，若使用不當或劑量過大，有引起完全性無纖維蛋白原血癥的可能，故應 嚴格限制適應證，如有嚴重出血可給予6-氨基己酸對抗鏈激酶的作用。五步蛇等蝮亞科 類毒蛇咬傷不宜用此類促纖維蛋白溶解藥物，因其蛇毒含有纖溶酶樣物。

(五） 抗纖溶藥物

此類藥有6-氨基己酸、對羧基芐胺等，主要作用是阻斷纖溶酶原轉變為纖溶酶，抑制 纖維蛋白的分解，從而防止纖維蛋白溶解亢進所致的出血。要慎重使用，有人不主張用。對 腎功能不全者更應慎用或不用。

(六） 激素應用問題

腎上腺皮質激素可以減輕機體對蛇毒素的反應，減少血管內皮及其他組織細胞內的 炎癥反應,有阻滯腎上腺素能受體的作用，可以擴張血管、改善微循環，還有降低毛細 血管通透性、減少出血傾向等作用。應用激素有利也有弊,作者主張短期大劑量，地塞米松 10mg/次?20mg/次，每天3次，一般連用3天后停用。

(七） 補充凝血物質

在DIC時，因凝血過程加速，使血小板和凝血因子大量被消耗，需要適當補充這些被 消耗的凝血物質。若誘發DIC的蛇毒素等促凝物質仍不斷進入血循環或仍在血循環中發 揮作用，在這種情況下補充凝血物質，更加速凝血過程，使DIC病情惡化，甚至死亡，這是 非常危險的。所以必須是在應用抗蛇毒血清治療的基礎上，再補充凝血物質。在肝素抗凝 的同時補充凝血物質僅限于五步蛇等蝮亞科毒蛇以外的毒蛇咬傷引起的DIC。五步蛇咬 傷的出血有時是很嚴重的,往往需要輸血，但必須是使用抗五步蛇毒血清或證明體內已無 蛇毒作用后才能輸血。補充凝血物質較好用新鮮血漿(所含凝血因子較全面）；失血過多致 貧血嚴重者，可用新鮮全血;若纖維蛋白原顯著減少以致血不凝者，可輸纖維蛋白原;若血 小板過低時,可輸濃縮血小板懸液，以防止顱內出血，有條件時可換血治療。