毒蛇咬傷是一種突發(fā)的急性中毒事件之一，病情變化快，癥 狀兇險(xiǎn)復(fù)雜，如果處理不及時(shí)或處理方法不當(dāng)，往往造成不良后 果，輕者致殘，重者喪失生命，這一直是蛇傷救治研究中的課題 之一。近年來(lái)，對(duì)蛇傷危重癥的搶救水平得到了很大的提高。但 由于毒蛇咬傷多發(fā)生在野外作業(yè)，往往基層醫(yī)療條件有限，一些 地方仍采用原始的落后治療方法。筆者根據(jù)多年來(lái)的體會(huì)，認(rèn)為 目前毒蛇咬傷的救治還存在許多誤區(qū)，值得臨床注意。

(一）毒蛇咬傷早期處理失當(dāng)

1.患肢結(jié)扎失當(dāng)

關(guān)于結(jié)扎問(wèn)題，〖3前仍有不少作者（包括教科書(shū)及幾乎所有 有關(guān)蛇傷治療的書(shū)籍）認(rèn)為，毒蛇咬傷的早期處理仍有結(jié)扎的必 要，一些醫(yī)務(wù)人員甚至認(rèn)為結(jié)扎時(shí)間越長(zhǎng)越好，認(rèn)為“一旦結(jié)扎 帶放松，蛇毒就會(huì)攻心”。因此，一些病人因結(jié)扎過(guò)緊和結(jié)扎時(shí)間 過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致肢體缺血壞死，典至被截肢而殘廢或死亡。這種悲劇， 近年來(lái)仍時(shí)有報(bào)道。

 

在正常情況下，人休血符能通過(guò)的相對(duì)分子質(zhì)量為5000左 右，而蛇毒的相對(duì)分子質(zhì)量均大于這個(gè)數(shù)字，但蛇毒是一種成分 復(fù)雜的毒性蛋白質(zhì)，人被毒蛇咬傷后，由于蛇毒的毒性作用造成 局部組織腫脹，血管通透性增加，從而促進(jìn)和加速蛇毒吸收人血。 實(shí)驗(yàn)表明，被毒蛇咬傷后，蛇毒在3?5分鐘內(nèi)就可進(jìn)人血循環(huán)， 30分鐘左右在血中就可達(dá)到較高濃度。在這種情況下如果再行肢 體結(jié)扎，可使局部腫脹加重，血管通透性進(jìn)一步增加，從而促進(jìn) 了蛇毒的吸收，加快中毒。

結(jié)扎過(guò)緊或結(jié)扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，還可因靜脈血回流受阻而使靜脈 壓升高，在蛇毒的局部作用下（尤其蝰蛇、五步蛇等出血毒素的 作用），可助長(zhǎng)傷口出血，加重局部組織壞死，潰瘍面加深、擴(kuò)大， 還可能因結(jié)扎松開(kāi)后蛇毒突然間大量進(jìn)人體內(nèi)而造成中毒性休克， 甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。有關(guān)結(jié)扎導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，近年來(lái)常 有報(bào)告。據(jù)報(bào)道，蛇傷468例中，有3例因長(zhǎng)時(shí)間結(jié)扎使肢端壞死 而被截肢；專家總結(jié)5例被截肢的蛇傷病人，認(rèn)為主要是結(jié)扎繩 過(guò)細(xì)（用麻繩或藤類）導(dǎo)致肢體缺血壞死；收治的20例蛇傷病人 中，因結(jié)扎而致遠(yuǎn)端壞死就達(dá)7例，其中死亡1例。可見(jiàn)，人為的 結(jié)扎不當(dāng)，可致肢體缺血、缺氧、細(xì)胞變性、壞死。蛇毒高濃度 局限在一定范圍，勢(shì)必加重局部組織損害而造成不可逆的病理 改變。

廣西醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在同等的條件下，凡是綁扎而來(lái)的病例，其局 部腫脹的消除就慢，尤其是眼鏡蛇咬傷進(jìn)行綁扎了數(shù)小時(shí)以上的 病例，其潰瘍的發(fā)生幾乎不可避免。經(jīng)臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，被烙鐵 頭咬傷后，如果傷肢不結(jié)扎，很少發(fā)生傷口潰爛。通過(guò)82例蛇傷 局部結(jié)扎問(wèn)題分析，認(rèn)為結(jié)扎不能有效地阻止和減緩蛇毒的吸收， 不能減少危型病例的發(fā)生，相反，因?yàn)榻Y(jié)扎而使蛇毒從血液吸收 使之?dāng)U散加快，導(dǎo)致腫脹疼痛加重，壞死潰瘍率增高、消腫時(shí)間 慢、治療時(shí)間延長(zhǎng)等。國(guó)外對(duì)結(jié)扎問(wèn)題也有研究。Amarol等曾比 較結(jié)扎與不結(jié)扎的臨床效果，對(duì)南美響尾蛇咬傷病人45例患者進(jìn) 行結(jié)扎，52例不結(jié)扎，結(jié)果在治療中，無(wú)論在死亡率、抗蛇毒血 清用量、臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)上均無(wú)明顯區(qū)別，認(rèn)為結(jié)扎對(duì)蛇傷急救是不起作用的。

切開(kāi)排毒不當(dāng)

對(duì)眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇等毒蛇咬傷時(shí)，正確的切開(kāi)沖 洗排毒仍為一種有效的方法，但對(duì)于血循毒的毒蛇咬傷，如在傷 口出血不止的情況下，強(qiáng)行切幵排毒，可引起難以控制的大出血， 導(dǎo)致出血性休克，甚至死亡。有些蛇醫(yī)甚至把患者的正常皮膚及 皮下組織一起切除，這均屬嚴(yán)重的誤治。其實(shí)，銀環(huán)蛇、竹葉青 等蛇的毒牙較短，牙痕較淺，毒液早期多集中在皮下或肌肉的淺 層，如果切開(kāi)過(guò)深，不但將毒液帶人深部組織，引起骨組織和肌 腱壞死，還可誤傷神經(jīng)和血管，引起大出血和肢體功能障礙。

正確的切開(kāi)：局部消毒后，注意先將可能斷留在傷口內(nèi)的毒 牙清除，然后用消毒的利器或利刀沿牙痕的方向縱切開(kāi)，如毒牙 痕模糊不清時(shí)，則在咬傷部位作“十”字形切口，長(zhǎng)0.8?1.5厘 米，切開(kāi)深度應(yīng)與牙痕的深度平齊。切開(kāi)排毒時(shí)同樣要注意無(wú)菌 操作，避免傷及神經(jīng)、血管。對(duì)血循毒蛇（如五步蛇、蝰蛇等） 咬傷，一般不宜切開(kāi)傷口，以免出血不止。

擠壓排毒

目前已不主張擠)K排毐，但由于一些書(shū)籍的誤導(dǎo)，至今仍有 不少人誤認(rèn)為用手可以把傷11內(nèi)的毒素?cái)D出來(lái)，但實(shí)際上已經(jīng)進(jìn) 人人體內(nèi)的蛇毒是擠不出來(lái)的，尤其是血循毒蛇咬傷，該類蛇的 毒牙長(zhǎng)，毒牙刺人組織較深，用手?jǐn)D壓不僅不能擠出毒液，反而 促使、加速毒液的吸收。M時(shí)還引起周圍組織損傷，加上蛇毒的 作用使細(xì)胞變性壞死，給患芥后期康復(fù)帶來(lái)極大的困難。

清除局部毒素的M好辦法是立即用身邊的凈水、飲料或其他 無(wú)害液體，甚至用祕(mì)液沖洗傷口內(nèi)外的唾液、毒液和污血，并用 手紙或手帕吸干傷U的滲液，如有條件，可用碘酒涂上，或用食 鹽或硫黃等直接敷到傷口上，能不同程度地清除傷口內(nèi)的蛇毒。 如果身邊沒(méi)有可用的液體或吸濕物，先用口吸出些污血也是可行 的，毒蛇咬傷“可吸不可擠”是有道理的，當(dāng)然，已明確是劇毒 蛇咬傷，還必須盡快到K院急救處理。

傷口冷敷或冰敷

最近新出版的一些書(shū)籍仍主張毒蛇咬傷局部用冷敷或冰敷， 認(rèn)為這樣可以阻止或減慢蛇毒的吸收，殊不知，蛇毒在常溫下24 小時(shí)即可失去毒性，但在低溫的條件下，可以保存20年以上，其 活性并未受到影響。蛇傷后因肢體腫脹，局部血液循環(huán)障礙，冷 敷吋使局部血循環(huán)更差，因而更易誘發(fā)或加重組織壞死，甚至需 要截肢。在美國(guó)就有1例蛇傷病人，傷后在醫(yī)院住院時(shí)，因醫(yī)生 用冰敷局部導(dǎo)致局部組織壞死而被截肢，后病人把醫(yī)院告上法庭， 要求巨額倍償。

(二） 外敷中草藥的失當(dāng)

中草藥外敷能使藥物直接作用于蛇傷局部，達(dá)到解毒、消腫、 止痛的作用，若能使用得當(dāng)，可獲良效，但我們?cè)谂R床上常遇到 —些蛇傷病人，在傷口局部外敷中草藥后就不再積極就醫(yī)，導(dǎo)致 傷口化膿感染、潰爛，甚至肢體壞死，造成這種嚴(yán)重后果，醫(yī)患 都有責(zé)任。要知道，敷在傷口的中草藥，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)腐敗變質(zhì), 輕則傷口感染，重則可引起敗血癥、破傷風(fēng)等。因此，強(qiáng)調(diào)必須 用新鮮、凈潔的中草藥，局部可厚敷，并超過(guò)腫脹部位，但外敷 時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般24小時(shí)應(yīng)更換，如局部已出現(xiàn)感染或潰爛 者，應(yīng)停用中草藥外敷。對(duì)蛇傷后期的潰瘍，不主張外敷中草藥， 而應(yīng)積極換藥或植皮。

由于蛇毒本身也是一種蛋白質(zhì)，易受高溫而被破壞，重金屬 離子、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氧化劑等也能有效破壞蛇毒。因此，被毒蛇 咬傷后，早期最簡(jiǎn)便而有效的破壞蛇毒的方法是火柴爆灼法，即 緊急在傷口處用火柴頭6?8根堆放于傷口，然后點(diǎn)燃爆燒。還可 配合負(fù)壓吸毒的方法，如用拔火罐、吸乳器吮吸排毒。也可用打 火機(jī)直接燒灼傷口局部皮膚致輕度燒傷后，再按燒傷處理傷口。 有條件還可用肥皂水或鹽水、雙氧水、0.1%高錳酸鉀溶液沖洗傷 口更好，在野外也可用清水或尿液沖洗。

(三） 診斷失誤，輕易放走劇毒蛇咬傷病人

銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇等屬神經(jīng)類劇毒蛇，被咬傷后，傷口 不紅、不腫、不痛、無(wú)出血或僅有輕微麻癢感覺(jué)，牙痕小且淺而 不清，全身癥狀輕。全身中毒癥狀往往要在咬傷后3小時(shí)左右才 出現(xiàn)。由于這類蛇傷病人早期癥狀輕，極易被患者、家人及醫(yī)務(wù) 人員忽視。但這種蛇傷病情兇險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀后，病 情變化迅速，可很快出現(xiàn)呼吸肌麻痹甚至呼吸停止死亡。因此， 如患者明確為蛇傷，臨床癥狀不明顯而對(duì)蛇的種類訴述不清時(shí)， 要考慮到神經(jīng)類劇毒蛇咬傷的可能，需做局部處理和治療或留院 觀察24小時(shí)。

(四）過(guò)分迷信中草藥

暨南大學(xué)勞伯勛教授曾談過(guò)一件事：有位友人從海南三亞把 一條重約1000克的青環(huán)海蛇拿到廣州找他，還同時(shí)帶來(lái)兩條同等 大小的狗，同來(lái)者有位年過(guò)花甲的老人，經(jīng)介紹，原來(lái)該老者是 一位經(jīng)驗(yàn)豐富的老蛇醫(yī)，來(lái)的目的是想讓勞教授幫助他檢驗(yàn)證實(shí) 他手中能治海蛇咬傷的一種靈藥，眼見(jiàn)生猛的海蛇，勞教授真為 可憐的兩條活生生的狗于心不忍，但拗不過(guò)他們遠(yuǎn)道而來(lái)的懇求， 還是取他們帶來(lái)的該蛇的毒液，略行稀釋后等分為二注人狗體內(nèi)。 盡管老蛇醫(yī)用藥及時(shí)，劑債用足，連各種輔助措施也全用上了， 可是不到幾分鐘，這兩條狗還是急性中毒而死亡。這使老蛇醫(yī)大 吃一驚，他說(shuō)自己活了這么大年紀(jì)，對(duì)一直用這種特效秘方治療 神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的“王牌藥”，竟一下子不攻自破了。

在目前的醫(yī)療水平上，用抗蛇毒血清治療蛇傷仍然是大家公 認(rèn)的特效藥，然而，在我國(guó)，各地都有自行研制的蛇藥或方劑， 還有所謂的“秘方”、“特效方”等，同一種毒蛇咬傷，其處方截 然不同。總之都“有效”，甚至一些基層醫(yī)院的醫(yī)生至今還認(rèn)為， 蛇傷治療唯有中草藥最有效，認(rèn)為當(dāng)?shù)氐?ldquo;蛇王”才有起死回生 術(shù)，因此，一些重危的蛇傷病人，由于得不到及時(shí)有效的治療而 死亡。

作者曾統(tǒng)計(jì)《中國(guó)蛇學(xué)雜志》“蛇傷救治絕技專輯”中，共選 用的405味中草藥，組方204首，單味藥使用頻率大于10%的只 有半邊連、白芷等I4種；使用頻率大于30次以上僅有半邊連、白 芷、雄黃等3種。而具有一定代表性的中藥方中，如“湛江蛇藥” 方中共22味，其中僅有上述半邊連一味人選；我國(guó)名老中醫(yī)何曉 生研制的何曉生蛇藥，藥方中共19味，其中也只有半邊連一味人 選；廣州蛇藥（廣州中醫(yī)學(xué)院研制）方共23味中，并未發(fā)現(xiàn)上述 任何一種藥入選。由此可見(jiàn)，過(guò)去的中醫(yī)治療蛇傷，其實(shí)是零散 的、游離的、經(jīng)驗(yàn)式的傳統(tǒng)慣性狀態(tài)，基本停留在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 徘徊。梁光裕曾用624只蟾蜍作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，用半邊蓮、魚(yú)腥草、 曼陀羅等78種中草藥進(jìn)行抗眼鏡蛇毒及蝮蛇毒篩選工作，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)上述中草藥對(duì)蟾蜍并無(wú)保護(hù)作用（所有的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在24小時(shí)內(nèi) 無(wú)一存活）。有關(guān)專家在搶救蛇傷急重病人時(shí)用犀角地黃湯及廣州 蛇藥等治療，但發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)明顯效果。

中國(guó)臺(tái)灣的專家介紹，2007年，臺(tái)灣目前的蛇傷治療已不用 中草藥治療，主要是用抗蛇毒血清為主。若傷口感染、局部壞死 等，主要通過(guò)外科治療。

由于蛇毒在體內(nèi)吸收迅速，病情變化快，因此，早期有效的 局部處理極為重要。局部處理越早、越徹底越好，但要注意科學(xué) 方法，根據(jù)病人的具體情況辯證施治。不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)結(jié)扎，尤其 是結(jié)扎過(guò)緊和結(jié)扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，擠壓排毒，傷口局部切開(kāi)過(guò)深，過(guò) 寬，外敷中草藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不注意無(wú)菌操作等，都是蛇傷治療中 的誤區(qū)，應(yīng)引起重視。

毒蛇咬傷的急救治療，是以破壞局部蛇毒，中和、對(duì)抗全身 蛇毒素，保護(hù)重要生命器官為原則，在野外被劇毒蛇咬傷，經(jīng)局 部處理后，還應(yīng)盡快到醫(yī)院繼續(xù)觀察治療，千萬(wàn)不能麻痹大意。 另外，要正確認(rèn)識(shí)中草藥在治療蛇傷中的局限性，只有正確有效 地局部處理，合理使用抗蛇毒血清，辨證施用中草藥，結(jié)合現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)技術(shù)理論，才能更有效地救治蛇傷中毒的病人。