1.局部常規(guī)處理
(1) 結(jié)扎:盡可能在被咬傷后2min?3min內(nèi)用草繩或布帶等在咬傷部近心端2cm? 3cm處環(huán)扎。結(jié)扎松緊度以能阻止淋巴靜脈回流為宜，又能使動脈血少量通過。判斷標(biāo)準(zhǔn) 是被結(jié)扎的遠(yuǎn)端肢體不過于蒼白，溫度不是太低。除咬傷部位外，結(jié)扎部位不過分的疼痛 為度。結(jié)扎過松達(dá)不到有效的阻止回流,過緊則會造成肢體遠(yuǎn)端壞死。亦應(yīng)在結(jié)扎后每隔 15min?20min放松lmin?2min，以免發(fā)生肢體因血液循環(huán)受阻而壞死。待獲得有效的治 療后，結(jié)扎可解除，一般不超過2h。
(2) 沖洗傷口：蝰蛇咬傷常致傷口流血不止，一般主張不擴(kuò)創(chuàng)。肢體結(jié)扎后，立即用冷 7JC、清水或肥皂水沖洗傷口。如用5%的依地酸二鈉溶液沖洗傷口更好，因它能抑制蛇毒中 的蛋白水解酶的活性，防止或減輕蝰蛇毒局部組織壞死。
(3) 吸引排毒:一般不主張局部擠壓排毒，因為擠壓時僅少量蛇毒被擠出體外，而更多 蛇毒被擠到周圍組織及血管里加快蛇毒的吸收。避免這些不利因素是用負(fù)壓吸引的方法， 民間常用拔火罐（圖5-21-6)。有條件的可自制負(fù)壓吸毒器（圖5-21-7)進(jìn)行負(fù)壓吸引。若在吸引的同時在傷口周圍注射能破壞蛇毒的藥水更好，起到內(nèi)沖洗的作 用，吸毒更徹底。
(4) 燒灼傷口 ：反復(fù)沖洗傷口吸引排毒后，可用火柴直接爆燃燒灼 傷口。即每次用火柴6根?8根，放于傷口處，反復(fù)燒灼2次?3次。當(dāng)蛇毒 遇到高熱，即發(fā)生凝固而遭到破壞，失去毒性。
(5) 局部濕敷:創(chuàng)面必須保持濕潤，用30%硫酸鎂、5%依地酸二鈉 溶液等或用新鮮中草藥外敷。
2.局部應(yīng)用破壞蛇毒的制劑
(1) 結(jié)晶胰蛋白酶:結(jié)晶胰蛋白酶2 000IU?4 000IU，加0.5%?1.0%普魯卡因 20ml?60ml行早期傷口局部浸潤注射，并在傷口上方或腫脹上方行環(huán)狀封閉。一般注射 1次即可，必要時可重復(fù)注射。用前需做皮膚過敏試驗。
(2) 依地酸二鈉：2%依地酸二鈉25ml加1%普魯卡因25ml行局部封閉和環(huán)狀封閉。
(3) 局部注射高錳酸鉀溶液:先用0.5%?1.0%普魯卡因20ml?40ml行局部封閉， 然后用0. 5%高錳酸鉀溶液5ml?10ml行傷口局部注射。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可 收到較好效果。
3.全身抗蛇毒治療
(1) 抗蛇毒血清:精制抗蝰蛇毒血清5 000IU加入25%葡萄糖液靜脈注射。使用前， 應(yīng)做過敏試驗或采用分段稀釋滴注法。
(2) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素雖不是蛇毒特效解毒藥，但它具有顯著 的抗炎、抗過敏反應(yīng)、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，因而對蛇毒中毒有一定的 療效，可以減輕病人對蛇毒的過敏反應(yīng)，增加機(jī)體對蛇毒的耐受力，從而減輕中毒癥狀，減 輕炎癥反應(yīng)，對體溫的恢復(fù)和紅腫的消退效果較好。還能降低毛細(xì)血管的通透性，減少出 血和溶血，增強(qiáng)升壓藥物的作用，從而有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。 一般成人用地塞米松20mg?40mg或氫化可的松lOOmg?300mg，加入補(bǔ)液中靜脈注射， 連續(xù)應(yīng)用2天?3天，待病情穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。
(3) 中醫(yī)辨證施治:蝰蛇咬傷根據(jù)中醫(yī)辨證原則為火毒型。治法:清熱解毒，涼血化瘀。 方藥:清瘡敗毒飲(《疫疼一得方》)加減:生石膏30g?60g，知母15g?20g，生地15g?20g， 竹葉10g?15g，水牛角60g，丹皮15g?20g，赤芍10g~15g，玄參15g?20g,黃連12g? 15g，黃茶20g?30g,黃柏15g?40g，梔子15g?20g,連翹10g?20g，生大黃15g?30g。
蝰蛇咬傷，中醫(yī)稱火毒，咬傷早期出血乃屬蛇毒之火毒邪，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行所致。 治療宜苦寒清熱解毒，涼血止血，直折火毒之邪。火毒清，血則止。如出血延至中期，可因 出血的多少出現(xiàn)“毒戀血瘀”與“氣隨血脫”兩種癥候，可分別采用清熱解毒、活血化瘀和補(bǔ) 氣固脫的治療原則。出血后期，則多為氣血大虛，宜培補(bǔ)氣血，尤以補(bǔ)氣血為佳。配合增加 飲食營養(yǎng)，可在短期內(nèi)恢復(fù)健康。
(4) 對癥處理:補(bǔ)液、抗感染、糾正酸中毒等。
補(bǔ)液:成人每日補(bǔ)液量宜控制在1 000ml?1 500ml左右，以5%或10%葡萄糖溶液 為主。如早期休克，可用5%低分子右旋糖酐500ml快速靜脈滴注,以升高血內(nèi)膠體滲透 壓，有利于糾正早期休克。但應(yīng)注意，蝰蛇咬傷出現(xiàn)中毒性休克時，右旋糖酐用量不宜太 大，以免加重出血傾向（因右旋糖酐可使被蛇毒耗盡的纖維蛋白原進(jìn)一步降低，影響凝 血、必要時應(yīng)在凝血機(jī)制恢復(fù)正常的情況下輸入血漿或白蛋白，以及采取少量多次的輸血。
抗感染:常規(guī)應(yīng)用青霉素80萬單位，隔8h肌肉注射1次;或用廣譜抗生素靜脈給藥， 對腎臟有損害的藥物如卡那霉素、鏈霉素、磺胺類藥物，慎用或不用。并常規(guī)肌肉注射破傷 風(fēng)抗毒素(TAT)l 500IU預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。用前必須做皮試。
糾正酸中毒:當(dāng)休克發(fā)展到一定程度或只矯正血容量尚不能獲效時，應(yīng)定期測定二氧 化碳結(jié)合力，及時應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。
(5) 防治腎功能衰竭:蝰蛇咬傷后腎功能損害是常見的。國外文獻(xiàn)報道27例羅氏蝰蛇
患者，有26例發(fā)生腎功能衰竭。廣西醫(yī)科大學(xué)報道，被蝰蛇咬傷患者主要死亡原因是急性 腎功能衰竭。患者出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、血尿、毒血癥等，還伴有溶血、出血和神經(jīng)、呼 吸、循環(huán)系統(tǒng)中毒的癥狀。蝰蛇毒能對腎功能直接損害，引起腎小管變性和壞死，影響腎功 能。溶血、出血、休克，有效血容量減少導(dǎo)致的腎缺血、缺氧及變性血紅蛋白到腎小管的阻 塞等因素，均可加重腎功能損害，但這種損害多為功能性的，若及時治療，絕大多數(shù)可在短 時間恢復(fù)。若未能及時糾正，則可發(fā)展為實質(zhì)性腎功能衰竭，造成難以逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。另 一方面，腎臟是蛇毒從體內(nèi)排泄的重要器官，因此，保護(hù)和維持正常的腎功能十分重要。
根據(jù)臨床所見，蝰蛇咬傷發(fā)生急性腎功能衰竭較早，一般發(fā)生于傷后24h內(nèi)，其發(fā)生 率與病勢輕重成正比。
一旦蝰蛇咬傷,病人出現(xiàn)少尿、血紅蛋白尿（即每小時尿量不足20ml，尿呈褐色或醬 油色），應(yīng)采取有力措施，保護(hù)腎臟。具體措施為：
① 低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。
② 堿化尿液，使尿酸堿度(pH值)呈中性或偏堿性，持續(xù)應(yīng)用2天?3天。
③ 經(jīng)上述處理后尿仍少時，在排除失水的情況下，可給予利尿合劑靜脈滴注。
利尿合劑：普魯卡因lg，氨茶堿250mg,咖啡因250mg，維生素C3g，10%?25%葡萄
糖 500ml。
如尿量仍不見增加，可用速尿40mg?60mg加25%葡萄糖溶液與20%甘露醇250ml 交替靜脈注射。對于已出現(xiàn)全身浮腫的病人，可用利尿酸鈉50mg溶于5%葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。如尿色較清，而尿量突然減少，說明腎臟損害嚴(yán)重，應(yīng)考慮急性腎功 能衰竭的發(fā)生，需進(jìn)一步按腎實質(zhì)損害治療(詳見第二十二章“第四節(jié)蛇毒中毒致多系 統(tǒng)器官衰竭的診斷與治療”)。
(6) 蝰蛇咬傷并發(fā)癥和后遺癥的處理，詳見本章“五步蛇咬傷的診斷與治療”。
