(一） 發病情況

銀環蛇主要分布于我國長江以南各省區，常棲息于平原及丘陵地帶多水之處，多在夜 間出來活動。因其毒腺含劇烈神經毒素，被咬傷多因天黑看不清蛇的形狀，加上傷口不紅 不腫不痛，無不適感，往往被人們忽視而麻痹大意，待中毒發作時多為時已晚。據流行病學 統計，在我國銀環蛇咬傷占各類毒蛇咬傷的8. 2%，居第五位，而死亡人數居首位。不同地 區發病情況不同，在廣西為7. 8%，病死率為16. 1%;在廣東德慶縣發病率為各種蛇傷的 14. 63%,居第三位，病死率為26. 9%。
 

(二） 發病機制

銀環蛇屬前溝牙毒蛇，目前已知其蛇毒主要含有a-毒素(a-BUngar0t0in，a-BTX)和 屮毒素(P-Bungarotoxin^BTX)，這兩種毒素統稱為“銀環蛇毒素”。此夕卜，銀環蛇毒還含 有各種酶蛋白。銀環蛇咬傷中毒死亡主要原因為神經毒素所致。Lee等(1963)首次用淀粉 區帶電泳法從臺灣銀環蛇毒中分離出61%的a-銀環蛇毒素和22%的銀環蛇毒素；1975 年Eterovic等用CM-Sephadex C50柱層析法從臺灣銀環蛇毒中分離出14個蛋白組分，其 中a-型毒素(2峰?8峰)占41%，p-型毒素(9峰?14峰)占42% ;毛氏等用CM-Sephadex C5。直線梯度層析法，從湖南銀環蛇毒中也分離出14個蛋白組分，其中a-型毒素為26%， 型毒素為19%。由此可見，銀環蛇毒以神經毒素為主。

1. «_銀環蛇毒素a-BTX的一 級結構已經搞清楚，是典型的長肽 鏈（I型)神經毒素，由74個氨基酸 殘基、5個二硫鍵組成，分子量約為 8 000。二硫鍵是保持和穩定蛇毒素 分子構形的重要因素，當全部二硫 鍵被還原或氧化時，其毒性完全喪 失。a-BTX分子中含有較多的精氨 酸和賴氨酸殘基，它們使《-BTX呈 堿性，多數學者認為a-BTX的毒性 作用是因其堿性的毒素與酸性的膽堿能受體(AchR)牢固結合的結果。40年代，我國學者 對銀環蛇的類箭毒樣作用已有記載，I960年Chang進一步證明銀環蛇毒液抑制蛙蝮直肌 對Ach的反應是不可逆的。1963年Lee等人分離出a-BTX后發現其阻斷神經-肌肉傳遞 是由于它與終板區膽堿能受體結合的結果，使運動神經末梢釋放的遞質——乙酰膽堿不 能作用于N2受體，從而產生了非去極化型神經-肌肉阻斷作用，引起骨骼肌麻痹等一系列 中毒癥狀是致死的主要原因。從湖南銀環蛇毒中分離的^BTX試驗，當濃度為1. O^g/ml 時，作用35min?40min就能完全阻斷神經-肌肉的傳遞(見圖5-21-8)。a-BTX與全毒對 比起來，它并不影響運動神經末梢釋放乙酰膽堿，對骨骼肌本身無作用，肌肉的膜電位和 動作電位可維持不變。

一些學者證明，ct-BTX與AchR結合是專一性的并有很高的親和力。Hartzell等 (1972)報道a-BTX與終板以外的結合密度很低，只不過是結合在正常神經支配的肌肉運 動終板的千分之一。說明a-BTX與運動終板的乙酰膽堿受體是特異性的結合，但《-BTX 并不阻斷骨骼肌以外的膽堿能傳遞。a-BTX與眼鏡蛇神經毒素不同，它與AchR結合二 者不是形成共價鍵，而是多重的靜電吸引和疏結合，所以它對受體的結合要比眼鏡蛇毒牢 固得多。a-BTX阻斷神經-肌肉傳遞是不可逆的，用新斯的明和a-筒箭毒也不能使其恢復 功能。

a-BTX毒性要比P-BTX低。臺灣銀環蛇毒a-BTX小白鼠皮下注射LD5。為0.14 jtxg/g和0. 3/ug/g，腹腔注射LD5。為0. 11和0.15/xg/g;湖南銀環蛇蛇毒a_BTX小白鼠 (LCR純種)皮下注射LD5。為0.19Mg/g4-BTX中毒小白鼠出現呼吸困難和全身癱瘓，多 數在中毒后5h內死亡或恢復到正常，平均最小致死時間為190min。當給小白鼠皮下注射 2個LD5。標記的《-BTX (0.6%/g)后，中毒死亡小白鼠腎臟中131I-a-BTX含量最多，其 次是胃，以后按肺、肝、睥、膈肌、心臟、骨骼肌和腸的順序分布，腦中含量較少。家 兔血液和腦脊液中標記的a-BTX放射性比值為244 : 1，說明a-BTX不能透過血腦屏障 進入大腦中樞。
 

2. (3-銀環蛇毒素1963年Chang和Lee首先從臺灣銀環蛇毒中分離出這種毒素，并 命名為M艮環蛇毒素(P-BTX)。Meledi(1971)、Eterove(1975)等又從銀環蛇毒中分離出6 種不同毒性的P-BTX。目前(3-BTX的結構已清楚，是一組高堿性多肽，由180個氨基酸殘 基和10個二硫鍵組成的神經毒素。實系兩個分子量不同的亞單位(8 800和12 400)以二

硫鍵聯結而成，分子量約22 000,并具有磷脂酶活性。

P-BTX的毒性比ct-BTX的毒性要大得多，我國的P-BTX小白鼠皮下注射LD5。為 0. 06/xg/g，腹腔注射為0. 014ug/g，皮下注射20LD50要長于80min才能致死，在離體大 鼠膈肌標本阻斷亦需60min，但是(3-BTX與作用部位的結合在20min內即可完成，因此 其中毒作用的潛伏期較長。卩-BTX的作用部位、作用方式均不同于a-BTX，而且它更強地 阻斷神經-肌肉傳遞，它是作用于運動神經末梢、突觸前膜部位的，故稱為突觸前神經毒 素。P-BTX的突觸前毒性作用是依賴于內源性磷脂酶A2的效應，因此，它具有神經毒素 和磷脂酶八2的雙重作用，所以作用較廣泛而復雜，可歸納為:①抑制運動神經末梢釋放 Ach和攝取膽堿;②阻斷運動神經-肌肉接頭部位的傳遞;③減少膜結合的AchR數;④抑 制膜結合酶的活性等。這些作用有些是并存，有些是因果和從屬關系。

P-BTX對膜電位、動作電位及終板的乙酰膽堿敏感性均無影響，表明無突觸后毒性 作用。中毒標本終板電位量子含量及微終板電位頻率先迅速下降，然后出現短暫升高的 容易化時相，最后逐步下降，直至消失，表明乙酰膽堿釋放受到抑制。另有一些學者認 為，P-BTX直接結合神經末梢及其磷脂酶八2的作用是引起神經-肌肉阻斷的根源。Regis 等（1979)認為b-BTX阻斷神經末梢突觸傳遞需要有兩步：第一步是卩-BTX與神經末梢 突觸膜上的特異性蛋白受體結合，立即引起Ach釋放抑制和短暫的可逆性神經-肌肉傳 遞阻斷；第二步是卩-BTX結合部位附近的磷脂被酶水解，造成不可逆的抑制Ach釋放。 蛇毒中磷脂酶A2不能與突觸膜結合，卩-BTX不依靠其磷脂酶活性也能直接與神經末梢 結合。Strong (1977)在實驗中發現，當事先用鍶或化學變構劑專一性地使3~BTX的磷 脂酶A2活性滅活時，都不影響P-BTX 對突觸前膜耙位的結合能力，滅酶活性 后的P-BTX也可短暫地抑制Ach的釋 放，對神經-肌肉標本的傳遞阻斷是可逆 性的。

近來的研究表明，P-BTX中的磷脂 酶A2是其突觸前毒性作用的重要組成 部分，它能選擇性地破壞生物膜。低濃度 的P-BTX增加突觸膜的通透性，高濃度 時可使膜溶解，但對紅細胞膜不能水解。

在酶破壞突觸前膜后，可引起長時間的、不可逆性的Ach釋放停止和突觸傳遞 障礙，這是被銀環蛇咬傷呼吸停止后進 入人工呼吸也比較難恢復其自主呼吸的 主要原因。Strong等還報道（1976)用辣 根過氧化物酶與P~BTX結合，觀察可見 它能透入軸膜，先是結合在軸膜的表面，

然后組合到神經末梢膜中或進入膜內，這對臨床及早使用抗銀環蛇毒血清治療銀環蛇咬傷中毒者，頗有價值。

FBTX中毒小白鼠先出現較長時間的興奮，隨后慢慢轉入抑制狀態，在動物臨床死 亡前出現全身麻痹。P-BTX中毒癥狀發展比ct-BTX緩慢，小白鼠在中毒后12h內死亡或 恢復，平均死亡時間為230min。卩-BTX引起的超微結構變化主要有:線粒體膨脹、突觸前 膜破壞、突觸內末端結構漏出及突觸外蛋白末端進入神經末梢內等。

(三） 病理改變

有人對4例銀環蛇咬傷因呼吸衰竭死亡后尸檢發現其病理變化以神經系統改變為 主，大腦、脊髓及周圍神經節的神經細胞亦見急性腫脹，尼氏小體溶解，甚至細胞空泡變性 壞死;心肌多呈混濁腫脹，有的見點狀壞死，心肌間質圓形細胞浸潤等改變;肺有小葉性炎 癥；腎臟的改變不顯著，除充血、水腫外，個別病例見腎小球有中等量多核白細胞浸潤；腎 上腺皮質可見灶性淋巴細胞浸潤或點狀壞死;肝、胰、胃、腸等無明顯改變；咬傷的局部組 織在真皮淺層見多量炎癥細胞浸潤，深部組織可見到壞死、出血、水腫及多量嗜酸性白細 胞浸潤；皮下組織的小神經中可見神經的退變壞死。

(四） 臨床表現

1. 局部表現銀環蛇常出沒在夜間水溝、塘邊路上.夜間行走容易踩中而被咬傷下 肢為多數，其次為上肢，少數因睡覺時被咬傷軀干。傷口一般有2個牙痕，針尖樣大小，間 距0. 8cm?1. 5cm，傷口一般不紅、不腫、不痛或僅有微痛，時有麻木感。由于局部癥狀不 明顯，常被誤認為無毒蛇咬傷。

2. 全身癥狀一般咬傷后當時無明顯不適感，lh?4h后出現全身中毒癥狀,開始有 頭暈、頭重、眼花、四肢無力、肌肉酸痛，繼而出現眼瞼下垂、咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難 語、四肢癱軟、肌張力下降、反射減弱、胸悶、呼吸急促由快變慢淺、呼吸無力、氣管分泌物 多、出現痰鳴音。由于呼吸困難而出現全身缺氧，表現為紫紺、血壓升高、心跳加快、心動過 速、四肢變涼、出冷汗等。因呼吸肌麻痹很快出現呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后給 予人工輔助呼吸時，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無腸鳴音。一般人 工維持fl乎吸3天?14天后可恢復自主呼吸和肌張力。

3. 實驗室檢查白細胞增高;心電圖出現竇性心動過速、傳導阻滯、早搏等;血氣分 析出現呼吸性酸中毒;肌電圖呈進行性肌電衰減、傳導時間延長，免疫酶標定性半定量檢 查呈陽性反應。