蝰蛇科和五步蛇、烙鐵頭、竹葉青的蛇毒主要含血循毒（中醫稱火毒），以消耗性凝血 障礙和纖溶癥為主要病理過程，臨床表現以全身廣泛性內外出血為其突出癥狀。
血循毒類毒蛇咬傷后局部癥狀明顯，很快發生。被咬傷后數分鐘即出現傷口劇痛，似 刀割、火燎、針刺樣;局部腫脹嚴重，且可迅速向肢體近心端擴展，常常累及軀干部，并可引 起局部淋巴結炎和淋巴管炎;傷口出血不止或皮下出血，形成瘀點、瘀斑;局部發生水皰、 血皰、傷口發黑或組織壞死，潰爛易形成潰瘍;全身癥狀有發熱寒顫、惡心欲吐、口渴咽痛、 脈快、多處出血，包括皮膚和粘膜出血、咯血、嘔血、鼻出血、便血、血尿甚至顱內出血;發生 溶血作用時則表現溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、血鉀增高等;血紅蛋白沉積于腎小管 內，可導致急性腎功能衰竭;心臟受損可出現中毒性心肌病，心電圖檢查可有ST段下降、 T波平坦或倒置、Q-T間期延長，嚴重者可出現心室顫動和心力衰竭。由于出血、溶血和 心肌的損害均可引起休克，表現皮膚潮冷、血壓急劇下降、脈細似絕、肢端紫紺、呼吸急促、 尿少、尿閉等。
血循毒類毒蛇咬傷中毒，潛伏期短，發病急，來勢兇猛，病程持久，危險期長。如治療不 及時，死亡率較高，且局部易形成慢性潰瘍、組織壞死，傷口經久不愈。
一、五步蛇咬傷的診斷與治療
五步蛇毒含血循毒，主要含有凝血酶樣成分和出血毒素。當進入血液后直接作用于 纖維蛋白原，促其變為纖維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內凝血,并引起消耗性 凝血障礙和繼發纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對 抗。出血毒素對微血管壁的破壞和損傷毛細血管細胞間質的粘合物，使血管的通透性增加 而引起出血，常導致廣泛的難以制止的內外出血，導致休克，甚至死亡。且五步蛇毒中的心 臟毒素對各型細胞的損害，引起細胞膜不可逆性損害，去極化結果使細胞的結構及功能發 生障礙。因此，其毒性不僅僅限于心臟，它對心肌和其他橫紋肌有直接毒害作用，可使肌肉 運動先興奮后抑制，終至失收縮作用，心肌壞死，引起各種心律失常現象，從而導致繼發性 休克，微循環衰竭致心搏驟停。尸體解剖時也發現心肌出血、心肌纖維斷裂、部分肌纖維腫 脹及間質水腫等病理變化。此外，五步蛇心臟毒素還具有“直接溶血”因子的作用，致發生 溶血，大量溶血導致急性腎功能衰竭。
(一） 臨床表現
1. 局部癥狀牙痕一般2個，深且較大，呈形，牙痕間距寬1.5cm?3. 5cm，傷口 皮膚常有撕裂;傷口流血不止，被咬后數分鐘傷口即劇痛如刀割，持續不止;局部腫脹嚴 重，迅速向肢體近心端蔓延，可直至軀干;傷口周圍出現較多較大的水皰，以后轉為血皰， 大片皮下出血，易發生組織壞死和潰爛;局部淋巴結腫痛。
2. 全身癥狀全身癥狀很快出現，來勢兇猛，發展迅速。常見胸悶、心悸、氣促、頭昏、 眼花、畏寒、發熱、視力模糊,嚴重者出現煩躁不安、譫語、呼吸困難;全身廣泛性的內外出 血，皮膚和粘膜出現大片瘀斑，民間俗稱“蘄蛇斑”;牙齦、鼻、眼結膜出血、吐血、咯血、便 血、血尿等，甚至胸腔、腹腔和顱內出血。此種出血不易止住，止住后常可再度出血;最后血 壓急劇下降、心律紊亂、尿少、尿閉、神志模糊、口唇發紺、手足厥冷、脈搏細而速，出現休 克，以致昏迷，嚴重者死于急性循環衰竭和急性腎功能衰竭；心肌、腦組織出血也可能致 死;經搶救治愈后，部分病人可能有患肢肌肉萎縮、攣縮、死骨脫出等后遺癥。
(二） 診斷
1. 病史被咬時見到五步蛇或已將五步蛇捕獲、打死拿來就診。
2. 臨床表現傷口有一對深且較粗大的毒牙痕，局部和全身出現中毒癥狀。
3. 蛇傷免疫學診斷做蛇傷蛇種的快速診斷——天然膠乳凝集試驗陽性。
4.輔助檢查出、凝血時間延長，血塊收縮不良，血小板減少;心電圖有心動過速，心 律紊亂，急性心肌損傷變化，嚴重者心肌梗死。
(三） 治療
1.局部常規處理毒蛇咬傷急救應以破壞局部蛇毒、中和對抗全身蛇毒、保護重要生 命器官為原則。五步蛇咬傷，病情進展迅速且嚴重，常危及生命，應爭分奪秒地選擇快速而 正確的局部急救處理方法。蛇傷早期（咬傷后20min內）能否進行正確的局部處理，直接 關系到預后的好壞。處理方法如下：
(1)結扎：局 部結扎可以阻止 或減慢蛇毒的吸 收、擴散，以爭取 有效排毒或解
毒 治療的時間。蛇毒 注入人體組織大 約3min已有吸 收，故應盡可能在 被咬傷后2min? 3min內用草、繩、 布帶或橡筋帶在 傷口近心端結扎。 如咬傷指、趾，可 結扎莖節;咬傷手 背，應結扎前臂； 咬傷前臂，應結扎 上臂；咬傷足背， 應結扎小腿踝關
節上方;咬傷小腿，應結扎大腿（圖5-21-3)。
關于結扎的松緊度，以能阻斷淋巴、靜脈回流,但不妨礙動脈血的供應為度，并應每隔 15min?20min放松lmin?2min,以免發生肢體因血液循環受阻而壞死。結扎直到獲得有 效的治療后才可松解。臨床實踐證明，用繩結扎，在暫時無任何急救設施時進行，對減慢蛇 毒的吸收及為下一步有效的治療和挽救生命而贏得時間具有重要作用。但要注意，如果緊 綁扎則可引起肢體壞死，特別是局部破壞性蛇毒，往往引起綁扎遠端大片組織壞死。此外， 較大范圍過緊過久的綁扎，由于組織缺氧，局部血管極度擴張，滲透性也大大增加，蛇毒更 容易進入血管而加快吸收。一旦松解，循環血液將大量滯留 于傷肢局部，同時由于蛇毒及缺氧形成的大量組織破壞產物自 傷肢進入血循環，有引起休克的可能。
另有繃帶壓迫法，是一種新的結扎法。其方法是:用繃 帶緊纏蛇傷整個患肢，并以多塊夾板固定。運用這種方法，
可使患肢在繃帶纏壓下減慢血液循環，從而延緩蛇毒的擴 散速度。它具有壓迫均勻，雖整個患肢因纏壓而缺血，但仍 然有微量的血液流通的優點，應用得當，不會造成患肢缺血 壞死。再則，這種方法應用時間較長，為治療蛇傷爭取了時 間（圖5-21-4)。
(2)火柴爆灼法:以點燃的火柴直接炙灼蛇傷的傷口。
此法系用高溫的方法破壞局部的蛇毒蛋白（任何蛇毒其成分主要是由多肽和酶等蛋白質組成），使之發生凝固，失去活性。這種方法簡便易行，但應 用時必須注意，燒灼必須掌握在傷口局部，如擴大燒灼面積，則會造成局部組織損傷潰爛。 此法必須在被咬傷后數分鐘之內立即應用，過時太久,大部分蛇毒已經擴散，應用此法便 失去臨床意義。
方法:用火柴頭6根?8根，放射狀堆放于傷口，然后點燃爆燒，使局部組織經燒灼后起 水皰，以達到破壞蛇毒的目的（圖5-21-5)。
國外有人用直流電震治療蛇咬傷的療法，取得 滿意效果。是用20kV?25kV 1mA的直流電通過一 個絕緣探頭電擊毒蛇咬傷局部Is?2s，最接近受傷 局部的肢體作為電池接地。
(3) 沖洗吸引法:被五步蛇咬傷，臨床表現以血 液失凝、出血不止為最突出特征，故傷口不宜采用擴 創排毒。應在結扎后因地制宜用泉水、清水、冷開水、 肥皂水等反復沖洗傷口。有條件的可用1%高錳酸鉀 溶液、雙氧水、1 >5 000呋喃西林溶液或生理鹽水沖 洗傷口及周圍皮膚，以清除傷口殘留的毒液或污物。 沖洗時還應仔細尋找有無毒牙殘留，若發現毒牙應
立即取出。用負壓吸引的方法吸毒，可用撥火罐或用 50ml注射器套一條橡皮管對準傷口抽吸毒液，必要 時直接用口來吸吮5次?10次，以減少毒素的吸收。但吸吮者口腔一定要沒有任何潰破和 齲齒，同時要邊吸吮邊吐出，并且每次都要用清水漱口，以防止中毒。
(4)外用敷藥:經徹底排毒后，應用1:5 000呋喃西林溶液或1:5 000髙錳酸鉀溶液或 2%氯化鈉溶液濕敷傷口局部，保持濕潤。也可用新鮮草藥如半邊蓮、七葉一枝花、野芋、犁 頭草、八角蓮、徐長卿等搗爛外敷，以利解毒消腫。應注意用野芋等草藥時用量不宜過大， 敷藥時間不宜過長，以免刺激皮膚引起局部潰爛。敷藥時宜厚敷，傷口處敞開，不要覆蓋， 以免影響毒液外溢。
2.局部注射抗蛇毒藥物
(1) 結晶胰蛋白酶:結晶胰蛋白酶2 000IU?6 000IU加入0. 25%?0. 5%普魯卡因 10ml?60ml行傷口局部浸潤注射，并在傷口上方或腫脹上方行環狀封閉。一般只需要注 射1次即可，但根據病情，必要時可重復注射。注射時必須注意,勿注入血管內。為了預防胰 蛋白酶的過敏反應，注射前15min應同時肌注地塞米松5mg。
結晶胰蛋白酶是一種強有力的蛋白水解酶，它能迅速破壞蛇毒中的毒性蛋白質，使蛇 毒分解破壞，適用于蛇傷早期局部處理。早期局部用藥，可獲較高療效，具有髙效、速效、廣 泛、價廉、使用方便等優點，優于國內外其他治療方法。
(2) 依地酸二鈉注射液:2%依地酸二鈉注射液25ml加入1%普魯卡因25ml行局部浸 潤注射和環狀封閉。
依地酸二鈉是一種金屬螯合劑，可與多種蛇毒中的金屬離子螯合，有對抗蛇毒的作 用。藥理試驗有抗蛇毒蛋白水解酶的作用，可減輕五步蛇咬傷的局部癥狀。
