蝰蛇科和五步蛇、烙鐵頭、竹葉青的蛇毒主要含血循毒（中醫(yī)稱火毒），以消耗性凝血 障礙和纖溶癥為主要病理過程，臨床表現(xiàn)以全身廣泛性內(nèi)外出血為其突出癥狀。

血循毒類毒蛇咬傷后局部癥狀明顯，很快發(fā)生。被咬傷后數(shù)分鐘即出現(xiàn)傷口劇痛，似 刀割、火燎、針刺樣;局部腫脹嚴(yán)重，且可迅速向肢體近心端擴(kuò)展，常常累及軀干部，并可引 起局部淋巴結(jié)炎和淋巴管炎;傷口出血不止或皮下出血，形成瘀點(diǎn)、瘀斑;局部發(fā)生水皰、 血皰、傷口發(fā)黑或組織壞死，潰爛易形成潰瘍;全身癥狀有發(fā)熱寒顫、惡心欲吐、口渴咽痛、 脈快、多處出血，包括皮膚和粘膜出血、咯血、嘔血、鼻出血、便血、血尿甚至顱內(nèi)出血;發(fā)生 溶血作用時(shí)則表現(xiàn)溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、血鉀增高等;血紅蛋白沉積于腎小管 內(nèi)，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭;心臟受損可出現(xiàn)中毒性心肌病，心電圖檢查可有ST段下降、 T波平坦或倒置、Q-T間期延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)和心力衰竭。由于出血、溶血和 心肌的損害均可引起休克，表現(xiàn)皮膚潮冷、血壓急劇下降、脈細(xì)似絕、肢端紫紺、呼吸急促、 尿少、尿閉等。

血循毒類毒蛇咬傷中毒，潛伏期短，發(fā)病急，來勢兇猛，病程持久，危險(xiǎn)期長。如治療不 及時(shí)，死亡率較高，且局部易形成慢性潰瘍、組織壞死，傷口經(jīng)久不愈。

一、五步蛇咬傷的診斷與治療

五步蛇毒含血循毒，主要含有凝血酶樣成分和出血毒素。當(dāng)進(jìn)入血液后直接作用于 纖維蛋白原，促其變?yōu)槔w維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內(nèi)凝血,并引起消耗性 凝血障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對(duì) 抗。出血毒素對(duì)微血管壁的破壞和損傷毛細(xì)血管細(xì)胞間質(zhì)的粘合物，使血管的通透性增加 而引起出血，常導(dǎo)致廣泛的難以制止的內(nèi)外出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。且五步蛇毒中的心 臟毒素對(duì)各型細(xì)胞的損害，引起細(xì)胞膜不可逆性損害，去極化結(jié)果使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能發(fā) 生障礙。因此，其毒性不僅僅限于心臟，它對(duì)心肌和其他橫紋肌有直接毒害作用，可使肌肉 運(yùn)動(dòng)先興奮后抑制，終至失收縮作用，心肌壞死，引起各種心律失常現(xiàn)象，從而導(dǎo)致繼發(fā)性 休克，微循環(huán)衰竭致心搏驟停。尸體解剖時(shí)也發(fā)現(xiàn)心肌出血、心肌纖維斷裂、部分肌纖維腫 脹及間質(zhì)水腫等病理變化。此外，五步蛇心臟毒素還具有“直接溶血”因子的作用，致發(fā)生 溶血，大量溶血導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

(一） 臨床表現(xiàn)

1.  局部癥狀牙痕一般2個(gè)，深且較大，呈形，牙痕間距寬1.5cm?3. 5cm，傷口 皮膚常有撕裂;傷口流血不止，被咬后數(shù)分鐘傷口即劇痛如刀割，持續(xù)不止;局部腫脹嚴(yán) 重，迅速向肢體近心端蔓延，可直至軀干;傷口周圍出現(xiàn)較多較大的水皰，以后轉(zhuǎn)為血皰， 大片皮下出血，易發(fā)生組織壞死和潰爛;局部淋巴結(jié)腫痛。

2. 全身癥狀全身癥狀很快出現(xiàn)，來勢兇猛，發(fā)展迅速。常見胸悶、心悸、氣促、頭昏、 眼花、畏寒、發(fā)熱、視力模糊,嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、譫語、呼吸困難;全身廣泛性的內(nèi)外出 血，皮膚和粘膜出現(xiàn)大片瘀斑，民間俗稱“蘄蛇斑”;牙齦、鼻、眼結(jié)膜出血、吐血、咯血、便 血、血尿等，甚至胸腔、腹腔和顱內(nèi)出血。此種出血不易止住，止住后常可再度出血;最后血 壓急劇下降、心律紊亂、尿少、尿閉、神志模糊、口唇發(fā)紺、手足厥冷、脈搏細(xì)而速，出現(xiàn)休 克，以致昏迷，嚴(yán)重者死于急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭；心肌、腦組織出血也可能致 死;經(jīng)搶救治愈后，部分病人可能有患肢肌肉萎縮、攣縮、死骨脫出等后遺癥。

(二） 診斷

1. 病史被咬時(shí)見到五步蛇或已將五步蛇捕獲、打死拿來就診。

2. 臨床表現(xiàn)傷口有一對(duì)深且較粗大的毒牙痕，局部和全身出現(xiàn)中毒癥狀。

3. 蛇傷免疫學(xué)診斷做蛇傷蛇種的快速診斷——天然膠乳凝集試驗(yàn)陽性。

4.輔助檢查出、凝血時(shí)間延長，血塊收縮不良，血小板減少;心電圖有心動(dòng)過速，心 律紊亂，急性心肌損傷變化，嚴(yán)重者心肌梗死。

(三） 治療

1.局部常規(guī)處理毒蛇咬傷急救應(yīng)以破壞局部蛇毒、中和對(duì)抗全身蛇毒、保護(hù)重要生 命器官為原則。五步蛇咬傷，病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，常危及生命，應(yīng)爭分奪秒地選擇快速而 正確的局部急救處理方法。蛇傷早期（咬傷后20min內(nèi)）能否進(jìn)行正確的局部處理，直接 關(guān)系到預(yù)后的好壞。處理方法如下：

(1)結(jié)扎：局 部結(jié)扎可以阻止 或減慢蛇毒的吸 收、擴(kuò)散，以爭取 有效排毒或解

毒 治療的時(shí)間。蛇毒 注入人體組織大 約3min已有吸 收，故應(yīng)盡可能在 被咬傷后2min? 3min內(nèi)用草、繩、 布帶或橡筋帶在 傷口近心端結(jié)扎。 如咬傷指、趾，可 結(jié)扎莖節(jié);咬傷手 背，應(yīng)結(jié)扎前臂； 咬傷前臂，應(yīng)結(jié)扎 上臂；咬傷足背， 應(yīng)結(jié)扎小腿踝關(guān)

節(jié)上方;咬傷小腿，應(yīng)結(jié)扎大腿（圖5-21-3)。

關(guān)于結(jié)扎的松緊度，以能阻斷淋巴、靜脈回流,但不妨礙動(dòng)脈血的供應(yīng)為度，并應(yīng)每隔 15min?20min放松lmin?2min,以免發(fā)生肢體因血液循環(huán)受阻而壞死。結(jié)扎直到獲得有 效的治療后才可松解。臨床實(shí)踐證明，用繩結(jié)扎，在暫時(shí)無任何急救設(shè)施時(shí)進(jìn)行，對(duì)減慢蛇 毒的吸收及為下一步有效的治療和挽救生命而贏得時(shí)間具有重要作用。但要注意，如果緊 綁扎則可引起肢體壞死，特別是局部破壞性蛇毒，往往引起綁扎遠(yuǎn)端大片組織壞死。此外， 較大范圍過緊過久的綁扎，由于組織缺氧，局部血管極度擴(kuò)張，滲透性也大大增加，蛇毒更 容易進(jìn)入血管而加快吸收。一旦松解，循環(huán)血液將大量滯留 于傷肢局部，同時(shí)由于蛇毒及缺氧形成的大量組織破壞產(chǎn)物自 傷肢進(jìn)入血循環(huán)，有引起休克的可能。

另有繃帶壓迫法，是一種新的結(jié)扎法。其方法是:用繃 帶緊纏蛇傷整個(gè)患肢，并以多塊夾板固定。運(yùn)用這種方法，

可使患肢在繃帶纏壓下減慢血液循環(huán)，從而延緩蛇毒的擴(kuò) 散速度。它具有壓迫均勻，雖整個(gè)患肢因纏壓而缺血，但仍 然有微量的血液流通的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用得當(dāng)，不會(huì)造成患肢缺血 壞死。再則，這種方法應(yīng)用時(shí)間較長，為治療蛇傷爭取了時(shí) 間（圖5-21-4)。

(2)火柴爆灼法:以點(diǎn)燃的火柴直接炙灼蛇傷的傷口。

此法系用高溫的方法破壞局部的蛇毒蛋白（任何蛇毒其成分主要是由多肽和酶等蛋白質(zhì)組成），使之發(fā)生凝固，失去活性。這種方法簡便易行，但應(yīng) 用時(shí)必須注意，燒灼必須掌握在傷口局部，如擴(kuò)大燒灼面積，則會(huì)造成局部組織損傷潰爛。 此法必須在被咬傷后數(shù)分鐘之內(nèi)立即應(yīng)用，過時(shí)太久,大部分蛇毒已經(jīng)擴(kuò)散，應(yīng)用此法便 失去臨床意義。