不少蛇毒可以對腎臟作用，引起腎臟損傷，為了敘述方便，先對腎臟的結(jié)構(gòu)作簡單的 介紹。

(—)腎臟的一般結(jié)構(gòu)

用顯微鏡觀察，可見到每個(gè)腎臟主要由約100萬個(gè)具有相同結(jié)構(gòu)與功能的腎單位和少 量結(jié)締組織所組成，其間有大量血管和神經(jīng)纖維。腎單位由腎小體和腎小管兩部分組成。 腎小管又匯合入集合管。其組成如下：

腎單位按所在位置可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。腎小體是由腎小球和腎小囊組 成。腎小球是由毛細(xì)血管盤曲而成的血管球。腎小體的大小不等，直徑約150um?250um。
腎動脈進(jìn)入腎后，反復(fù)分支，最后形成入球小動脈。入球小動脈進(jìn)入腎小球后，再反復(fù)分 支，最后分成許多袢狀毛細(xì)血管小葉，而毛細(xì)血管各分支間又有相互吻合支形成血管球。 最后各小葉的毛細(xì)血管再匯合成出球小動脈離開腎小球。一般出球小動脈較入球小動脈 細(xì)，因而在血管球內(nèi)形成較高的壓力。血管球外面包有腎小囊，腎小囊有內(nèi)外兩層上皮細(xì) 胞，兩層細(xì)胞之間為腎小囊腔。腎小囊外層細(xì)胞與近曲小管上皮相連，腎小囊腔與近曲小 管管腔相通。腎小囊內(nèi)層由突起的足細(xì)胞構(gòu)成。血管球毛細(xì)血管內(nèi)皮很薄，電鏡下可見毛 細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞體有許多圓形小孔，稱為窗孔，孔徑50nm?lOOnm,分布比較規(guī)整。 在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎小囊足細(xì)胞之間有一層基膜，它主要由粘多糖和網(wǎng)狀纖維網(wǎng)組 成，網(wǎng)間有空隙，狀如濾紙。基膜的外面即是足細(xì)胞，足細(xì)胞的胞體較大，胞體伸出很多大 突起，大突起又分成趾狀小突起，如足狀。足細(xì)胞的突起相互交錯(cuò)而形成許多裂孔，裂孔大 小20nm?40nm。足細(xì)胞突起的收縮與脹大可以改變裂孔的大小，從而調(diào)節(jié)腎小體對過濾 物質(zhì)的通透性。血液內(nèi)的物質(zhì)流經(jīng)血管球毛細(xì)血管時(shí)，必需通過毛細(xì)血管有孔的內(nèi)皮，基 膜和足細(xì)胞小突起間的裂孔，才能到達(dá)腎小囊，上述三層膜稱為濾過膜或?yàn)V過屏障。血液 經(jīng)濾過膜濾出到達(dá)腎小囊腔的液體稱為原尿或腎小球?yàn)V過液。

腎小管平均長30mm?50mm，均由單層上皮構(gòu)成，各段形態(tài)特點(diǎn)如圖5-20-3所示：

1. 近曲小管此管上連腎小囊 腔，是腎小管中最粗的一段，盤曲在 所屬腎小體周圍。管壁由單層立方 形上皮細(xì)胞組成。管腔小而不規(guī)則，

是腎小管重吸收功能的重要部分。

細(xì)胞的游離面有刷毛緣，電子顯微 鏡下可見刷毛緣是由微絨毛組成。

這些結(jié)構(gòu)都是擴(kuò)大細(xì)胞表面積，有 利于重吸收作用。

2. 髓袢降支和升支髓袢為一 U字形小管，由三段組成：第一段 為降支粗段；第二段為細(xì)段呈U 形;第三段為升支粗段。

3. 遠(yuǎn)曲小管較短，迂曲盤繞 在所屬腎小體附近，與近曲小管相 鄰。管壁由立方形上皮細(xì)胞組成，管 腔大而規(guī)則，其末端與集合管相連。

4. 集合管集合管是由皮質(zhì)走 向髓質(zhì)錐體孔乳頭的小管，沿途有 許多腎單位的遠(yuǎn)曲小管與它相連，

管徑逐漸變粗，管壁逐漸變厚，具有 重吸收和運(yùn)輸尿液的功能。

(二）蛇毒對腎作用概述

蛇毒對腎有廣泛的作用，但這方面積累的資料不多。蛇毒引起的腎病變包括腎小球 炎、腎小球腎炎、腎小球動脈炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死和腎阻塞。在腎病變 中，腎衰竭最為常見，其他表現(xiàn)還有血尿、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿和蛋白尿。海蛇和蛇毒可以引起肌紅蛋白尿。Sitprija等（1979)在他們醫(yī)治的400個(gè)蛇傷病 人中，腎衰竭占5%，中等程度而且暫時(shí)的蛋白尿占4%，24h排出的尿蛋白在150mg? 500mg之間。他們都是被咬傷的病人。血尿病人占35%，都由蝰蛇引起。腎衰竭一般 由圓斑蝰和海蛇蛇毒引起。海蛇引起腎衰竭時(shí)，由于肌壞死引起的高血K+十分明顯。從上述數(shù)據(jù)可以看出，腎病變在蛇傷中并不廣泛，但蛇傷病人第一天都出現(xiàn) 明顯的少尿。

(三）腎臟病理變化及其病因

1. 腎小球腎小球的變化包括腎小球炎和腎小球性腎炎，有些嚴(yán)重情況下可見腎小 球壞死。腎小球病變的具體表現(xiàn)為腎小球膜內(nèi)皮細(xì)胞增生和纖維蛋白沉積，基底膜通常沒 有大的改變。對家兔注射東部菱斑響尾蛇蛇毒可以使腎小球產(chǎn)生出 血等現(xiàn)象，出血發(fā)生在腎小球叢脈中。Pearce (1909)給狗注射響尾蛇毒素(Crotoxin)可以 使腎小球充血，毛細(xì)血管內(nèi)有PAS染色陽性的物質(zhì)存積。免疫病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎小球動 脈壁上有免疫球蛋白IgM和C3存積，存積量的多少與引起腎小球病變的蛇毒有關(guān)。在傷害的病人中，IgM存積較多，而對于傷害的病人， C3存積較多。在 傷害的情況下，腎小球動脈叢局部有纖維蛋白沉積。用電子顯微鏡觀察可 見有些病人有腎小球動脈腔狹窄現(xiàn)象，這可能由于原生質(zhì)增生和細(xì)胞腫脹引起的。外周毛 細(xì)血管壁的厚度一般沒有變化，但在被C06ra咬傷的情況下，有的地方不規(guī)則地變厚，其 表現(xiàn)為基底膜向血管腔有針狀突起。

現(xiàn)在至少有3種學(xué)說來解釋腎小球病變:①直接作用學(xué)說:認(rèn)為蛇毒中的某些組分可 以像斑蝥素那樣直接刺激腎小球。蝰蛇毒對血管的舒張作用早為人所知，這種作用同樣可 以對腎小球毛細(xì)血管產(chǎn)生影響。另外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)蛇毒中的出血毒素可以引起腎小球毛細(xì)血 管出血。②纖維蛋白沉積學(xué)說:認(rèn)為血管內(nèi)纖維蛋白沉積可以引起腎小球損傷，主要使腎 小球膜內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生。由于響尾蛇和蝰蛇咬傷經(jīng)常出現(xiàn)血凝現(xiàn)象，所以腎小球有可 能通過毛細(xì)血管中纖維蛋白沉積而受到損傷。③免疫反應(yīng)學(xué)說:傳染病可以通過抗原一抗 體復(fù)合物刺激腎小球使其發(fā)生病變，免疫學(xué)說認(rèn)為蛇毒可以和體內(nèi)的抗體形成復(fù)合物，復(fù) 合物刺激腎小球而使腎小球發(fā)生病變。腎小球中有免疫球蛋白和C3沉積物，病人血清中 補(bǔ)體濃度下降都支持這種學(xué)說。由于腎小球病變與是否注射抗蛇毒血清關(guān)系不大，所以與 蛇毒組分起作用的抗體是動物體中固有的。一般認(rèn)為這種抗體量不多，與蛇毒組分作用并 不強(qiáng)烈，而且反應(yīng)時(shí)間不長，這與腎小球病變大多數(shù)是中等強(qiáng)度的、持續(xù)時(shí)間不長相符。在 3種學(xué)說中，一般認(rèn)為中等強(qiáng)度的腎小球病變由免疫反應(yīng)引起的；強(qiáng)烈的腎小球病變由蛇 毒中的某些因子直接作用的結(jié)果，而血管內(nèi)纖維蛋白的沉積則加強(qiáng)了腎小球的病變。

2.  腎臟血管在咬傷的病人中，動脈病變十分明顯，主要表現(xiàn)在腎小 球內(nèi)動脈產(chǎn)生壞死性動脈炎。病變是分段發(fā)生的，并不是全部動脈血管都產(chǎn)生壞死。

咬傷還會發(fā)生弓形靜脈及其支流血栓性靜脈炎。靜脈炎也是分段發(fā)生的。咬傷的病人腎臟血管沒有受影響。腎臟傳入和傳出動脈中有C3

存積，而沒有免疫球蛋白。在電鏡下沒有發(fā)現(xiàn)動脈結(jié)構(gòu)上有太大的變化。

3. 腎小管及其間質(zhì)不同蛇毒引起的腎小管和間質(zhì)病變相差很大，cobra咬傷的病

人腎小管和間質(zhì)沒有明顯的變化，而咬傷時(shí)可見腎小管間質(zhì)發(fā)生病變，同時(shí)伴隨著腎衰竭。用Puchtler-Sweat法檢測蝰蛇咬傷的病人，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)曲小管末端和收集 小管腔中有血紅蛋白；海蛇咬傷病人管腔中有肌球蛋白，這種情況在被咬傷的病人中也有發(fā)現(xiàn)。遠(yuǎn)曲小管和收集小管內(nèi)層細(xì)胞的壞死與再生比近曲小 管明顯，在嚴(yán)重的情況下小管基底膜破裂，管腔中可見壞死的內(nèi)皮細(xì)胞。只有在腎衰竭時(shí) 才發(fā)現(xiàn)間質(zhì)病變。間質(zhì)水腫是間質(zhì)病變中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的一種現(xiàn)象，皮質(zhì)部分尤為突出。水腫 部分有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等，這些細(xì)胞有些是穿過毛細(xì)血管壁進(jìn)入間質(zhì)的。間質(zhì)病變都 在腎小管壞死后發(fā)生，單純的間質(zhì)腎炎還沒有發(fā)現(xiàn)。用電子顯微鏡技術(shù)證實(shí)了光學(xué)顯微鏡 的上述研究結(jié)果。用免疫熒光技術(shù)研究表明腎小管和間質(zhì)中沒有免疫沉積物。

4.  皮質(zhì)下列蛇咬傷的病人中發(fā)現(xiàn)有腎皮質(zhì)壞死:美洲矛頭蝮、 銀鱗蜂、瘤鼻蝮和圓斑蝰皮質(zhì) 壞死經(jīng)常伴隨著血管纖維蛋白沉積引起的阻塞。皮質(zhì)壞死在有些情況下可以恢復(fù)。例如咬傷的病人就可以恢復(fù)，在放射圖片上顯皮質(zhì)興化。

5. 腎衰竭對腎衰竭病人腎血液動力學(xué)研究表明，衰竭期間腎皮質(zhì)的血流量減少，與 其他病因產(chǎn)生的腎衰竭相似。產(chǎn)生衰竭的原因可以有以下幾點(diǎn):①降壓變化引起。響尾蛇 和蝰蛇毒能引起降壓和心力衰竭，長期降壓會引起腎衰竭。但仍蛇毒沒有降 壓作用卻能引起腎衰竭。②血液凝固引起。腎小管壞死與血管內(nèi)血液凝固密切相關(guān)。血液 凝固嚴(yán)重的情況下腎血流量大幅度減少，從而使皮質(zhì)產(chǎn)生壞死。由于蝰蛇和響尾蛇毒能引 起廣泛的凝固，所以腎衰竭可以由腎小管壞死和皮質(zhì)壞死引起，腎小管和皮質(zhì)壞死是由血 管阻塞引起的。③溶血的影響。有些蛇傷病人出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，它們是由溶血造 成的。嚴(yán)重溶血時(shí)，腎小管中有大量血紅蛋白，這些血紅蛋白阻塞腎小管引起腎衰竭。

咬傷病人會出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血，溶血可以引起血凝，后者又會引起溶血，從 而形成惡性循環(huán)。④肌紅蛋白的作用。肌壞死產(chǎn)生的肌蛋白尿已在海蛇咬傷的病人中發(fā) 現(xiàn)。由海蛇毒引起的腎衰竭可能與腎小管肌球蛋白阻塞有關(guān)。Furtado等（1968)報(bào)道， 咬傷產(chǎn)生的腎哀竭與海蛇毒作用相似。⑤動脈炎的影響：動脈炎會 使動脈腔狹窄，從而使血流量減少。另一方面，動脈病變會使血管內(nèi)血液凝固，從而進(jìn)一步 減少血流量。這種情況在咬傷的病人中發(fā)現(xiàn)。⑥腎小球病變的影響:See- flat 等 (1974) 發(fā)現(xiàn)腎小球性腎炎的惡性增生也可以導(dǎo)致腎衰竭 。⑦蛇毒腎壞死作用的影 響:Raab和Kaiser(1966)以小鼠為試驗(yàn)動物，研究發(fā)現(xiàn)食魚蝮蛇 毒可以引起動物尿中堿性磷脂酶和亮氨酸氨肽酶活性增高。他們認(rèn)為蛇毒對腎小管細(xì)胞 有直接細(xì)胞毒作用。Hadler和Brazil(1966)在對響尾蛇毒素(Crotoxin)的研究中發(fā)現(xiàn)腎 小管病變部分由于Crotoxin水解產(chǎn)物溶血卵磷脂引起。但有人發(fā)現(xiàn)注射響尾蛇毒不會引 起猴腎的損傷。Sitprija等（1976)用蛇毒為材料，也發(fā)現(xiàn)蛇毒對腎有細(xì)胞 毒作用。

(四）治療

蛇毒對腎有多種影響，但一般只有發(fā)生腎衰竭時(shí)才進(jìn)行治療。由于蛇毒引起的腎衰竭 與其他病因產(chǎn)生的腎衰竭相似，所以治療方法也相似。一般在出現(xiàn)尿毒癥時(shí)應(yīng)該對血液進(jìn) 行透析，海蛇咬傷還應(yīng)該重視對高血鉀的治療。除非腎臟有皮質(zhì)壞死，一般情況下腎功能 都能通過治療而恢復(fù)。由于蛇毒組分分子量大而且與組織結(jié)合很快，一般不能用透析血液 的方法除去蛇毒蛋白。除能改善尿毒癥外，對其他癥狀沒有多大改善。對含有突觸后神經(jīng) 毒素和心臟毒素等小分子毒蛋白的蛇毒，透析有利于蛇傷的醫(yī)治。對海蛇咬傷病人的血液 透析有利于改善肌壞死，可能是消除高血鉀的原故，因?yàn)楦哐浤苁辜乃兰觿　Ｔ谏咭?nbsp;傷早期換血也有利于治療，Peiris等（1969)已經(jīng)用換血的辦法對咬傷的 病人進(jìn)行了換血治療，效果很好。如果發(fā)現(xiàn)血管中有凝血現(xiàn)象，應(yīng)該注射肝素進(jìn)行治療。抗 血清似乎對腎衰竭治療幫助不大，但能改善其他癥狀。