被毒蛇咬傷后，其中毒程度取決于進(jìn)人體內(nèi)的蛇毒量，中毒量大者，血清用量應(yīng)大；進(jìn)入蛇毒量小，可能無癥狀，不治療也無礙。進(jìn)入體內(nèi)蛇毒量的大小又和蛇的大小有關(guān)。筆者對不同季節(jié)和蛇體大小作了排毒量試驗。

 1．毒蛇的排毒量

 我們在上海花木公司的支持下，對不同時期收購的蝮蛇取毒，并測定其干重、濕重及毒力，結(jié)果見表17—6和表17—7。

    表17—6可見蝮蛇平均排毒量為29．4 mg干重，與文獻(xiàn)報道的25 mg接近。毒力(I-1)50)為(11．90±2．71)峭，各時期的毒力無明顯差異，蛇毒的含水量為70％左右。從表17—7可見，特別大的蝮蛇排毒量遠(yuǎn)超過一般平均大小的蝮蛇。就是大蛇之間差異也很大，2號蝮蛇的排毒量是6號蝮蛇的2．6倍。我們來用最小蝮蛇的排毒量試驗，因為最小和較大蝮蛇的排毒量可能有10倍之差，臨床在治療病人時應(yīng)視蛇傷中毒嚴(yán)重與否考慮抗血清的用量，特別嚴(yán)重的病人，進(jìn)人體內(nèi)的蛇毒可能是數(shù)倍的死亡劑量，故抗蛇毒血清也應(yīng)成倍增加。但一次眭注射抗血清不是越多越好，對這種嚴(yán)重病例應(yīng)加大抗血清用藥，但應(yīng)分次給藥。

    2．抗血清用量與接受治療時有關(guān)

    筆者曾用動物以不同中毒劑量、不同時間接受抗蛇毒血清治療，分析與劑量的關(guān)系，結(jié)果見表17—8和表17—9。
 

    表17-8的結(jié)果表明，小鼠3和4組同樣中毒100斗g劑量，10 min接受抗血清治療者，全救活，延誤10 min治療，5只小鼠中死亡1只，當(dāng)中毒劑量增加至200¨g，只要及時，即10min內(nèi)接受足夠劑量抗血清治療(330 IU)，仍可救活，延誤了10 min，即使增加5倍或10倍的抗血清量，小鼠仍不能被救活。本實(shí)驗小鼠的較高中毒劑量是小鼠絕對致死劑量的7倍，只要在救治時間內(nèi)，給足夠劑量的抗血清，小鼠仍能全被救活。

    我們利用銀環(huán)蛇抗血清做實(shí)驗，也說明治療時間是關(guān)鍵。結(jié)果見表17—9。

+腹腔注射 ··腳肢靜脈注射

    表17-9實(shí)驗說明延誤治療時間有限度，中毒5 min使用抗血清65 IU可以避免動物死12；20min接受治療，同樣使用65IU血清，由于延誤了治療時間，蛇毒與組織器官已結(jié)合，65IU血清不能將蛇毒從組織中清除出來。有趣的是增大劑量至10倍，能將蛇毒從組織中釋放出來，免致動物死亡。表明雖延誤了治療時間，但蛇毒與組織器官的結(jié)合不太牢固，組織尚未達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的病變，仍可將蛇毒從組織中釋放出來使之中和，使動物獲救。但40 min后接受治療，由于延誤時間太長，蛇毒與組織結(jié)合達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的程度，組織器官已遭破壞，所以再增加抗血清劑量已屬浪費(fèi)，動物必死無疑。因此，在臨床上治療被銀環(huán)蛇咬傷，已出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，應(yīng)加大抗蛇毒血清用量，維持其呼吸，病人仍可獲救。總之，抗蛇毒血清的使用，應(yīng)越早越好。

    3．使用方法

    抗蛇毒血清是馬血清蛋白，分子量很大，尤其是過敏體質(zhì)，血清反應(yīng)較多，必須皮試陰性方可使用。目前使用說明書介紹方法既花時間又不完全正確。對假陽性、假陰性判斷困難。對于蛇傷，尤其是嚴(yán)重病例，必須使用抗蛇毒血清。無錫市崇安人民醫(yī)院、海寧市人民醫(yī)院等，均不做皮試，采用稀釋滴注法。即先肌注抗敏藥物或直接將抗敏藥物和抗血清一起加入鹽水中稀釋，然后靜脈點(diǎn)滴，每分鐘15。18滴，15 min若無反應(yīng)，可逐漸加快，直至正常速度。若有反應(yīng)，停止點(diǎn)滴，待無反應(yīng)后繼續(xù)點(diǎn)滴。據(jù)說此法可減少反應(yīng)，簡化了護(hù)理工作。抗蛇毒血清已使用30多年了，應(yīng)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，修改一下使用說明書，這對推廣擴(kuò)大抗蛇毒血清的使用將起到一定作用。

    4．血清反應(yīng)

    蛇毒血清是大分子的異體蛋白質(zhì)，任何異體蛋白質(zhì)均具抗原性，特別是過敏體質(zhì)，初次接觸抗蛇毒血清，相當(dāng)于接受了抗原接種，體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的親細(xì)胞抗體(IgE)，并吸附于皮膚、呼吸道或消化道黏膜、毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞表面，而使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，可維持半年至一年，當(dāng)再次接觸同一過敏原時，過敏原即與IgE(細(xì)胞表面)結(jié)合，促使產(chǎn)生一系列生物介質(zhì)，如環(huán)磷酸腺苷減少，釋放組胺、緩激肽等介質(zhì)。這些活性物質(zhì)可作用于皮膚，出現(xiàn)紅腫、麻疹，發(fā)生在呼吸道則出現(xiàn)流涕、打噴嚏、哮喘、呼吸困難等；發(fā)生在消化道，則出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等。這類反應(yīng)特點(diǎn)是發(fā)生快、消失也快。多在注射后30min內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁不安、鼻喉發(fā)癢、嘔吐、呼吸困難、血壓下降、出冷汗等。多數(shù)病人在數(shù)分鐘內(nèi)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)病人會發(fā)生休克，甚至死亡。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即注射抗敏藥物，可很快恢復(fù)正常，并無危險。

    另一類是血清病，機(jī)理是由抗原抗體復(fù)合物引起，故又稱免疫復(fù)合物，多數(shù)是反復(fù)使用了馬血清制品引起，或多次被同一種毒蛇咬傷。這些血清蛋白及蛇毒蛋白均是抗原物質(zhì)，致使機(jī)體產(chǎn)生“抗抗體”，反復(fù)刺激后在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，一旦再與馬血清或蛇毒中和，均會產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物，當(dāng)抗體量大于抗原量或兩者適合，便形成不溶性的大分子復(fù)合物，這些復(fù)合物的相對分子質(zhì)量往往大于百萬，不易被巨噬細(xì)胞吞噬，也不能通過腎小球排出體外。存留于血液中的復(fù)合物，沉淀于毛細(xì)血管基底膜或其間隙，然后通過激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素，使肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)，引起血管通透性增加，產(chǎn)生水腫，引起中性白細(xì)胞積聚并釋放其溶酶體內(nèi)各種酶，引起炎癥反應(yīng)，使血管基底膜及鄰近組織損傷壞死。此外，還激活凝血酶機(jī)制，形成微血栓，引起局部缺血或出血。

    筆者從浙江蘭溪澤基蛇場童醫(yī)生處了解到有血清反應(yīng)的一些資料。該蛇場每年收治蛇傷病人100多例，從198 1年起使用抗蛇毒血清至1995年，均采用靜脈推注法，不但快捷方便，效果也好，雖有過敏反應(yīng)發(fā)生，只需簡單處理即可。但從1995年至今，過敏反應(yīng)有不斷增加的趨勢，不敢再用靜推法，而采用點(diǎn)滴法。方法是：點(diǎn)滴前先注射抗過敏藥物。在使用過程中，皮試判斷不了陰性或陽性，如皮試陰性照樣發(fā)生過敏，陽性者不一定發(fā)生過敏。這給抗蛇毒血清的使用帶來一大問題。另一問題是以前很少發(fā)生延緩型血清反應(yīng)，即使發(fā)生，稍加處理(治療)，并無危險。據(jù)童醫(yī)生統(tǒng)計，延緩型過敏反應(yīng)在2004年為14．6％，概率相當(dāng)高，這可能與抗血清質(zhì)量有關(guān)。現(xiàn)述兩病例于下：

    病例一：錢××，女，50歲，浙江蘭溪女埠鎮(zhèn)何下莊村人。2003年9月14日上午7時，被蝮蛇咬傷右下肢腳背內(nèi)側(cè)，中等中毒程度，靜脈點(diǎn)滴6 000 Iu抗蛇毒血清，1周后痊愈出院。使用抗蛇毒血清第八天出現(xiàn)皮疹，去村醫(yī)療室治療，第九天病情加重，送市人民醫(yī)院搶救，癥狀仍難以控制，病人出現(xiàn)呼吸困難，十分疼痛，經(jīng)l周搶救才痊愈出院，花費(fèi)不菲。

    病例二：潘××，男，57歲，浙江蘭溪建設(shè)鄉(xiāng)上村人。2003年9月15日上午8時，被蝮蛇咬傷左腳踝部，中毒程度較重，立即靜脈推注抗蛇毒血清6 000 Iu，用藥后發(fā)生過敏反應(yīng)休克，經(jīng)用腎上腺素皮注后恢復(fù)。血清使用10d后出現(xiàn)皮疹，患者當(dāng)時沒重視，晚上8時，癥狀進(jìn)一步加重，鑒于前一病例的情況，童醫(yī)生建議急送市醫(yī)院搶救，從開始搶救到第四天，該用的藥全用了，患者癥狀仍不能控制，醫(yī)生稱從未見過如此嚴(yán)重的病例，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救，家屬不同意，后經(jīng)繼續(xù)搶救，才逐步得到控制。住院1周后出院。

　以上兩病例說明使用抗蛇毒血清出現(xiàn)的延緩型血清反應(yīng)不可小視。該反應(yīng)當(dāng)屬藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生使用抗蛇毒血清并無過錯責(zé)任。